一例剑突——脐联体早产儿手术分离成功的护理 :

    

一例剑突——脐联体早产儿手术分离成功的护理

中华护理杂志 1999年第3期第34卷 讨论与研究

作者：李琼　唐红英　刘敏　姚利　黄琼　奚敏

单位：400037　重庆市　第三军医大学第二附属医院妇产科

　　联体双胎(conjoined twins)是一对连接在一起的单卵孪生胎。单卵孪生胎的由来，是在胚胎早期从卵裂到原条出现这一阶段，将发育成为胚胎的具有全能分化潜力的细胞群分离成为独立的均匀的两团，形成一对正常的真性孪生胎。如果当时两个细胞群未完全分离，根据未分离的细胞群的部位，两个孪生胎身体的某一部分就会连接在一起形成不同式样的联体儿。我院于1996年11月为一例脐剑联体伴多种合并症的早产儿进行了成功的分离手术，现将护理介绍如下。

　　1　病例介绍

　　患儿联甲和联乙，为胎龄31周的男性脐部相连的早产联体儿，母孕期健康，系第一胎，在当地乡医院自然分娩，新生儿均有窒息(Apgar评分体重及抢救情况不详)，奶粉喂养较困难。生后第5天入院。查体：联甲：脉搏135次/min呼吸40次/min，体温35.6℃，身长42.5cm，心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音

；联乙：脉搏120次/min，呼吸38次/min，体温36.5℃，身长43cm。两婴体重共4125g，伴有霉菌性、细菌性、尿布性皮炎，化脓性结膜炎，鹅口疮，脐炎，脐周皮肤撕裂伤，血培养证实为丙型链球菌败血症。两婴面面相对，自胸骨下端至脐相联形成“体桥”，其周长25.5cm，剑突呈“V”形连结，挤压体桥可感到肠管滑动。X线腹部平片及0.5%泛影葡胺全消化道造影提示两婴胃肠无交通，无共同的末端回肠、结肠及肛门畸形。又经过对甲、乙分别先后口服黑炭，见到黑炭只从各自的消化道排出，进一步证实两婴的消化道无交通存在。CT平扫、增强扫描及心脏B超提示心脏及肺无交通，但有肝脏相连可能。联甲左心房扩大、右室壁肥厚、室间隔缺损(0.6cm)、二尖瓣增厚、肺动脉狭窄。经过22天术前治疗及护理，并发症痊愈，两婴体重达5300g。鉴于联甲患有先天性心脏病，呼吸困难，在日龄28天时成功的进行了联体儿分离术。术中顺利，但在返回监护室后联甲突发呼吸骤停，呼吸衰竭且并发肺炎、心力衰竭，经过全力抢救、治疗和精心护理28天痊愈出院，体重为2600g。联乙术后正常，第10天拆线，20天健康出院，体重为32

40g。

　　2　护　理

　　2.1　做好基础护理，控制并发症

　　本例联体儿为早产儿，免疫力低下，入院时患有多重性皮肤感染、鹅口疮、化脓性结膜炎、脐炎及败血症。针对这种情况我们制定了周密的护理计划和措施。

　　2.1.1　优化微小环境：为避免交叉感染，将联体儿住单间空调病房并严格落实消毒隔离制度。接触患儿皮肤的布类、医疗用物及奶瓶、奶嘴均做到严格消毒。操作前后，工作人员的双手均用0.2%过氧乙酸液浸泡消毒。桌面、床、输液架、治疗车每天用消毒液擦拭，抹布专用。保持房间空气新鲜，每日定时开窗通风2次，每次30min，并用紫外线消毒，室温为24～26℃，相对湿度为50%～60%。

　　2.1.2　做好皮肤护理：由于联体儿面面相对的侧卧体位，我们将其指甲剪短并将衣服的袖口缝闭，以避免两患儿互相抓伤，引起或加重感染。为了避免头部严重偏颅畸形及压伤外耳，每2h翻身1次。由于联体儿呈面对面状只能处于侧卧位，对定时翻身造成一定困难，我们制定了相应的翻身方法：护士甲、乙站在同一侧床边，护士甲轻轻抱起襁褓中的联体儿置于胸前，护士乙与其面对面相应位置抱起患儿更换体位。每日淋浴1次，用达克宁散擦抹全身皮肤皱折处，皮肤脱屑处用霉克软膏涂抹，直至脱屑停止。由于联体儿的特殊体位，淋浴时助手一定密切配合保护好眼、鼻、耳、口腔，防止水进入。淋浴翻身时动作轻快、敏捷，保证患儿安全

舒适，防止相连部位牵拉过度引起不适。脐窝每日用2%碘酒、75%的酒精消毒。脐周撕裂伤处涂百多邦抗菌素软膏，每日3～4次。每日喂养后口腔交替涂制霉菌素甘油、1%碳酸氢钠液，治疗鹅口疮。双眼涂金霉素软膏，每日3～4次。外耳道用无菌棉签擦拭。保持会阴部、臀部的清洁。因该联体儿为男性，排尿呈互相对射状，故使用一次性纸尿裤便于固定，做到随脏随换随清洁。通过10天的护理，患儿的皮肤感染及其他炎症痊愈。

　　2.1.3　遵医嘱按时按量进行喂养：喂养按新生儿每日460.2焦耳/kg体重计算，用母乳加力多精奶粉喂养，喂奶后护士甲抱起患儿，护士乙轻拍背部，防止因溢奶引起误吸。

　　2.2　术前准备

　　除常规术前准备外，针对联体儿情况做如下准备：

　　术前有计划的使用头皮静脉穿刺，术前一日剃净头发，以保持术中术后头皮静脉通道。

　　术前4h禁食、2h禁水以防术中胃食道返流。

　　两婴桡动脉插管以确保术中电解质、血气、直接血压监测和必要时快速扩溶的使用。

　　准备心电和脉搏氧饱和度监护仪以观察术中心率、心律和血氧饱和度的动态变化。

　　制备术中可能需要的多组液体，备足全血，采用输液泵控制输液速度。

　　2.3　术后护理

>　　2.3.1　循环系统观察：由于术中体液、血容量的丧失，术后腹内压增加导致膈肌上移，创伤局部组织间隙、肠腔、腹腔的隔离水回吸收、血容量增加及长期侧卧体位的纠正等，患儿生命体征极不稳定。因此，送回ICU后继续心电图、脉搏和血氧饱和度监测以观察心率、心律及血氧饱和度动态变化。每15min记录1次，发现异常，在排除电极接触不良后，及时报告医生并积极处理。桡动脉插管以确保血气和直接血压监测以反映病情动态变化。因此，妥善固定、防止脱出、空气栓塞及管道堵塞。护士做到对病情心中有数，密切观察各项指标动态变化。认真查对执行各项医嘱，精确应用强心和利尿药物。严格记录出入量，为治疗提供可靠的依据。

　　2.3.2　呼吸系统的观察：因联甲患有先天性心血管畸形，术后即发生了肺水肿、Ⅱ型呼衰并发肺炎、肺不张及呼吸骤停。经及时抢救，行气管插管、口对口呼吸2min后呼吸恢复。持续低流量面罩吸氧3～4L/min，密切观察患儿的呼吸频率。口唇及面色有无发绀，保持呼吸道通畅。防止气道堵塞，以改善通气与换气，重点在于体位调整，半卧位≥15～20°，或左右侧卧位，每2h更换1次。并能很好地预防胃食管反流，防止误吸。术后第2天联甲肺部出现细湿　音，呼吸道分泌物较多，患儿本身无咳嗽能力，重点采取了一雾化、二叩背、三吸痰、四吸氧的四步骤。即小流量超声雾化吸入，酚妥拉明+α-糜蛋白酶配制，时间1～2min/次；叩背15min，每2～3h一次，部位为：两前胸、两腋下、两肩胛间和肩胛下两侧共8个区域，通过机械振动预防和改善肺不张。吸痰时严格无菌操作，每次吸痰时间≤15s(吸痰导管大小516Fr)；面罩吸氧在血氧饱和度达95%左右时，调节氧流量为

1～2L/min，均以患儿病情稳定或各观察指标好转为宜。联乙术后生命体征平稳，24h停吸氧。

　　2.3.3　加强腹部伤口观察，满足营养需要：由于联体儿共同肝脏的离断，因此术后重点观察有无出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎、腹高压及肠瘘等并发症，并随时观察以下情况：

　　(1)注意皮肤与巩膜、血压、心率及血红蛋白的变化，术后立即测定红细胞计数及血红蛋白，4h后重复测定，观察比较有无出血及黄疸。

　　(2)注意腹部伤口情况，观察敷料是否整洁，有无渗出物及双下肢血液循环情况。

　　(3)保持有效的胃肠减压是减轻腹胀的有效措施之一。

　　(4)加强抗感染措施，并给予血浆、全血、白蛋白等支持治疗，进食以母乳喂养为主，同时观察大便颜色、性状，遵医嘱增加维生素、大蒜素和微量元素的口服补充，以保证肠道正常菌群生长。两婴通过精心护理，腹部切口Ⅰ期愈合。

　　剑突——脐联体儿是一种罕见的先天性畸形，发生率为1/5～8万，^［1］因60%左右为死胎，所以实际发生率为活产的1/20万。^［2］脐部联体儿约占33%，女性多于男性，比率为3：1。本例属早产低体重脐部联体儿，联甲合并先天性心脏病，在分离手术前后的护理中，有较多的特殊要求，实践证明手术分离的成功，取决于优良的手术和高质量的护理。

　　参考文献

　　1　唐彬，赖炳耀，谢家伦，等.坐骨联胎三足畸形儿分体手术成功一例.中华小儿外科杂志，1989，5：201.

　　2　Spita L Conjioned twins.Br J Surg 1996;83:1028-1030.

1997-05-06收稿　1998-01-16修回