急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理 :

    

急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理

中华护理杂志 1999年第3期第34卷 专科护理

作者：皮红英　杨晓秋　周利　宋阳莉　宋小莉

单位：100853　北京市　中国人民*总医院急诊科

关键词：心肌梗塞；溶栓治疗；护理

　　摘要　对急性心肌梗塞患者院前静脉溶栓治疗的配合及护理特点进行了探讨。介绍了溶栓前的常规准备工作，分析了现场救治的特点及护理对策，肯定了使用留置静脉套管针抽血预防局部出血并发症的优越性，以及连续心电监护、血压监测、病情观察、胸痛分级与观察在院前溶栓治疗中的护理配合和并发症预防的重要性。

　　Key words　Myocardial infarction　Intravenous thrombolytic treatment　Nursing

　　溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗塞(AMI)的主要进展之一。它可限制梗塞面积，改善预后。溶栓治疗时间越早，梗塞范围越小，病死率也越低。GISSI研究表明^［1］：用链激酶静脉溶栓，

起病后1h内开始者，其21天病死率较6h内开始者减低47%(0.082/0.154)。MITI研究也证明如在发病后70min内溶栓，30天的病死率为1.2%，70～180min溶栓病死率上升为8.7%。^［2］这说明急性心肌梗塞早期溶栓，尤其是在发病后1h内溶栓，可显著降低心肌梗塞病死率。目前已有医院开展急性心肌梗塞院前溶栓或家庭溶栓治疗，^［3］　以提高溶栓效果，挽救更多患者的生命。我院急诊科于1995年9月开展院前溶栓治疗，至1997年5月治疗6例患者。院前与院内溶栓治疗所处环境、救治条件不同，因此对护理工作提出了新的要求。

　　1　常规准备

　　常规准备溶栓治疗所需的一般物品及药品，同时护士还应对溶栓治疗过程中患者可能发生的并发症有充分的认识和高度的重视，使院前溶栓的准备工作更细致。

　　1.1　出诊箱内常备的用物有：静脉输液、采血用物及静脉套管针等，还需备气管插管用物。

　　1.2　出诊箱内需准备的药品有：①溶栓药物：尿激酶100～200万U(4～8瓶)，或组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、肝素、阿司匹林等。②液体：100ml生理盐水。③各种急救药品。

　　1.3　急诊救护车24h处于备用状态。

　　2　溶栓治疗配合及护理

　　2.1　急性心肌梗塞患者

多发病突然，并伴有疼痛、胸闷等不适，常给患者带来濒死感觉，使患者紧张不安、焦虑、恐惧。因此到达患者家中，首先观察患者心理及精神状态，使用语言与非语言交流(对于因病痛影响暂时语言交流障碍的患者可采用非语言交流的方式)相结合的方法，缓解患者的紧张焦虑心理。如一边测量血压，一边向患者介绍，“我是*总医院急诊科的护士，为您治疗的是李医生，请您不要着急。”溶栓治疗前向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项，取得患者及家属的配合。治疗中，注意保持环境安静，保持患者绝对卧床，一般留患者的配偶或一个亲近的子女在患者身旁，可轻轻握着患者的手给患者以精神安慰，使其情绪稳定；同时家属可配合医护人员熟悉室内环境，如电源位置，室内光源等。其余家属可在另外房间等候，以利对患者的治疗和抢救。治疗及抢救时，护士的操作要敏捷、准确、轻柔。

　　2.2　溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选用静脉套管针，以保证溶栓药物按时输入；另一条静脉通道，可以根据患者血管情况选择，方便多渠道的补液及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高抢救成功率。另一上肢用于测量血压。

　　2.3　溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶100～200万U溶于生理盐水100ml溶液中，按要求30min内输入，其中前10min输入总药量的2/3，后20min输入总药量的1/3。

　　3　并发症的预防观察及护理

class="tt1">　　溶栓患者可能出现的并发症有出血、低血压状态、过敏反应、再灌注性心律失常、再梗塞及心肌破裂等。护士密切观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救准备。

　　3.1　尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%的患者出现出血并发症。^［4］因此需要护士密切观察出血情况，如皮肤粘膜有无出血点、紫斑；穿刺局部有无出血；患者意识、瞳孔对光反应及瞳孔异常变化，有无呕吐等，以观察有无颅内出血；患者有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，以观察有无消化道出血；并注意观察患者尿及分泌物等的变化。溶栓治疗的患者，尽量减少肌内注射，避免出血及影响对心肌酶的观察。

　　溶栓治疗的患者需在溶栓前、后定时抽血标本，查血清肌酸激酶和MB同功酶、凝血酶原时间等，以判断溶栓是否成功及观察病情变化。抽取的血标本放在小冰桶内保存。在现场2h内不能返回医院时，即安排专人将血标本送医院生化科检验，并于溶栓后定时送检。

　　溶栓治疗的患者因需反复穿刺抽血，既增加患者痛苦，又增加局部出血的并发症。可选择一处血管，采用静脉留置套管针

穿刺后接三通，每次从三通处取血，^［5］　取血后肝素盐水封管。此法操作简单、方便，避免了反复穿刺采血给患者造成的痛苦及对血管的损害，又能为临床提供准确、可靠的酶学值。

　　3.2　AMI溶栓治疗，使闭塞的血管再通，恢复心肌灌流时引起再灌注性心律失常(RA)早已引起人们的重视。有报道^［6］前壁梗塞时RA多为室性心律失常，如频发室早，加速室性自主心律、室速、室颤等；下壁梗塞RA多发生窦缓、房室传导阻滞。我院6例院前溶栓患者，其中4例在溶栓过程中出现心律失常，因此在溶栓过程中，要对心律失常有充分的认识，护士必须熟悉AMI患者心电图变化规律及常见心律失常图形，对患者采用心电监护仪连续监护，及时发现心律、心率的变化，并将变化的心电图录下且标上时间，协助医生采取有效措施。

　　对患者进行心电监护时，为保持图象的清晰，需注意固定好电极位置，检查导线连接是否牢固，防止患者翻身及转运时电极脱落而引起报警。我们多采用四点电极连接方法代替四肢导联，即右前肩部(第2，3肋间胸骨柄旁开4～5cm处)、左前肩部、右侧下胸区域(第11，12肋间中点)、左侧下胸区域各放置一电极。此法使用方便，可在患者穿着裤子或长筒袜的情况下使用，也避免了护士贴电极时来回移动；心电监护、心电图记录可与其它一些抢救措施同时进行(如气管插管、除颤、静脉穿刺等)。使用此法与标准导联记录的心电图波形比较，运动伪查很小。^［7］

　　3.3　低血压可由于心肌大面积梗塞心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关。因此应严密监测

血压变化，在溶栓进行的30min内，10min测量一次血压，溶栓结束后3h内，30min测量一次，之后1h测量一次，血压平稳后根据病情延长测量时间。

　　有些AMI患者收缩压在12kPa左右并伴心动过缓，此多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时给氧，处理疼痛，适量给予阿托品及抬高肢体或扩张血浆容量(无肺瘀血)即可纠正。另外监测血压还可以及时发现患者有无出血症象。

　　3.4　AMI患者多有不同程度的胸痛，到达患者家中，立即给患者采用鼻塞法持续吸氧，5～6L/min。并根据医嘱迅速给予有效止痛剂。

　　在溶栓治疗2h内胸痛明显缓解是血管再通的临床评价指标之一。目前，我科多采用患者自身对疼痛体验的计分法判断胸痛程度，即以患者自觉胸痛最严重时为10分，无胸痛时为0分，然后在治疗过程中，让患者自己感觉胸痛的程度应该是多少分，加以记录，以判断患者病情变化、治疗效果并调节氧流量。部分患者缺乏典型疼痛症状，护士应勤询问，重视患者主诉，密切观察病情细微变化。心肌再梗塞时也可出现心前区疼痛，结合心电图心律变化，及时判断并遵医嘱立即给药。

　　4　转运时机选择及转运途中护理

　　院前溶栓治疗实施后，及时提供各种监测指标，协助医生选择转运时机。有研究资料表明：^［8］　冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后20～30min出现的，静脉溶栓再灌注可能略迟于20～30min出现，因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注心律失常在转运途中出现。本

组中有一例在急诊科门口发生心跳呼吸骤停，复苏成功，如在转运途中发生，由于条件所限，复苏成功的可能性将明显降低。当然，由于再灌注心律失常的发生呈钟形曲线，即随着再灌注时间的延长，再灌注心律失常的发生率逐渐降低，待溶栓完成且病情平稳，血压稳定在12/8kPa以上时，再进行转运，也可避开再灌注心律失常的高发阶段。^［9］

　　转运搬动患者时注意平稳、动作轻柔、迅速。患者达救护车内，一般取仰卧位，头偏向一侧；快速接通氧气；检查静脉输液管，防止扭曲、移位或脱落；并连接心电监护仪，全程持续监测患者途中心电图变化；密切监测患者病情，如意识、血压、呼吸、脉搏等；同时备好除颤器、吸引器和气管插管物品等。

　　溶栓和急救药品及物品准备齐全、急救仪器处于良好的功能状况、救护车随时出发，是急性心肌梗塞患者尽早开始溶栓治疗的前提；熟练敏捷的现场急救技术，细致的病情观察、监护，正确转运时机的选择及途中监护均是院前溶栓治疗成功的保证。时间就是生命，院前溶栓治疗可大幅度缩短溶栓滞后时间，增加AMI救治效果^［3］。

　　参考文献

　　1　Gruppo Italiano per lo studio della Streptohinasi nell' Infarto Miocardico(GISSI).Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.Lancet,1986,2:349.

　　2　Weaver WD,Cerqueira M,Hallstrom Ap,et al.Prehospital vs hospitalinitiated thrombolytic therapy from the myocardial infarction trial and intervention trial.JAMA,1993，270:1211-1216.

　　3　娄渊贵，马洪坤，纪义国，等.急性心肌梗塞现场急救患者与院内接诊患者的对照分析.中国危重病急救医学，1997，9(2)：111-112.

　　4　“八五”国家攻关课题研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗对比研究.中华心血管病杂志，1994，22(1)：17-19.

　　5　叶凤珍，陆新容，牟小军，等.不同的采血方法对心肌酶谱值影响研究.护士进修杂志，1997，12(12)：12.

　　6　缪丽.急性心肌梗塞溶栓后的再灌注心律失常的观察.实用心脑肺血管病杂志，1996，4(2)：45.

　　7　Takuma K,Hori S,Sasaki J,et al.An alternative limb lead system for electrocardioguaphy in emergency patients. Am J Emerg Med，1995,13:514.

　　8　National heart attack alert program coordination committee.60 minutes to treatment.Rapid identification and treatment of patients with AMI.Am Emerg Med，1994,23:311.

　　9　孟庆义，李利华，黄先勇，等.急性心肌梗塞院前溶栓治疗的初步探讨.中国急救医学，1996，16(5)：4-6.

1997-05-14收稿　1998-01-10修回