内镜直视记忆合金支架治疗食管狭窄的护理 :

    

内镜直视记忆合金支架治疗食管狭窄的护理

中华护理杂志 1999年第1期第34卷 专科护理

作者：邵先玉　卜令秀　梁桂英　陈振华　王君林

单位：271000　山东省泰安市　泰山医学院附属医院消化内科

关键词：内镜；食管；护理

　　摘　要　内镜直视记忆合金支架置入术是治疗食管贲门吻合口狭窄的新方法。报告自行研制扩张器和置入器成功治疗51例食管狭窄的护理经验。术前的器械准备和护理、术中的密切配合、术后饮食、体位及预防并发症的护理是治疗成功的基础之一。

　　Key words　Endoscope　Esophagus　Nursing

　　置入记忆合金支架是一种新的治疗管腔狭窄的技术手段，国内外放置支架多在X线监视下进行，^［1］　难于直视病变情况和操作过程，不能及时观察和局部治疗术中出血，并可发生X线损伤。为克服这些不足，我院自行研制内镜直视气囊扩张器和支架置入器，行内镜直视记忆合金支架置入术治疗食管、贲门和吻合口狭窄51例，结合放疗、化疗效果较

好。现将护理及相关器械介绍如下。

　　1　临床资料

　　我院1995年1月至1997年2月行内镜直视支架置入术治疗食管狭窄51例，其中食管癌狭窄25例，贲门癌狭窄7例，食管贲门癌手术切除后吻合口狭窄19例。男34例，女17例，年龄38～81岁，平均57.7±10.6岁。

　　本组一次置管成功率为98.04%，1例因置管位置偏低脱入残胃，立即经内镜取出第二次置管成功。支架置入后狭窄部直径由4.1mm±1.4mm增至18.4mm±1.2mm(P＜0.01)。将吞咽困难的程度分为4级：不能进食者为0级，仅能进流质饮食者为1级，进半流质者为2级，进普食者为3级。^［2］　支架置入后吞咽困难由0.95±0.72级改善至2.69±0.38级(P＜0.01)。

　　随诊4～28个月，19例吻合口狭窄除1例复发外，均能进食半流质或普食，32例癌性狭窄置入支架后结合化疗或放疗18例生存已超过1年，中远期疗效仍在随访中。

　　2　器械特点及准备

　　全套器械由气囊扩张器(图1)、支架置入器(图2)和记忆合金支架组成。

1.引导线　2.气囊中心标志　3.限容耐压气囊　4.导管

　　5.助推导丝　6.连接管　7.加压器　8.测压表

　　图1　内镜直视气囊扩张器示意图

1.引导线　2.引导固定阀　3.固定杆　4.支架调节阀

　　5.管鞘　6.管鞘轴套　7.支架暴露标志阀　8.手柄

　　9.标志阀固定螺丝　10.轴套固定螺丝　11.门齿标志环

　　12.调节阀固定螺丝　13.支架标志环

　　图2　内镜直视支架置入器示意图

　　记忆合金支架由镍钛合金制作，具有良好的形状记忆特性和生物相容性，在低温下(0～10℃)容易塑形，装入支架置入器，置入狭窄处后在体温下迅速恢复设计形状，从而解除食管狭窄。

　　本手术在内镜直视下由医师操作，直观简便成功率高。可及时观察和局部治疗术中出血，使扩张置管更为安全。扩张器有8～16mm多种规格；置入器可放置网状支架和带膜支架，可满足扩张置管的需

要。并有多种定位标志，扩张置管定位准确。

　　准备检查内镜、扩张器和置入器，备0～5℃生理盐水500ml、50℃热水500ml、凝血酶1000U、注射器和注水导管。选择适宜支架，吻合口狭窄选用网状支架，其长度为狭窄段长度加4cm；癌性狭窄或合并食管气管瘘者选用带膜支架，其长度为病变长度加6cm为宜。将支架放入0～5℃生理盐水中使其变软，涂以润滑剂，装入置入器备用。

　　3　护　理

　　3.1　术前护理

　　3.1.1　适应证

　　吻合口狭窄、无手术适应证或拒绝手术治疗的食管贲门癌狭窄，特别是放疗后狭窄和食管气管瘘的病人宜行支架置入术。为顺利置管和置管后不影响会厌功能，病灶上缘或瘘口距食管上口的距离应在4cm以上。^［3］要全面了解病史，特别注意有无*药物过敏史。查血常规、出血时间、凝血时间和凝血酶原时间，排除出血性疾病。

　　3.1.2　病人指导

　　由于记忆合金支架置入术是近几年开展的新技术，病人对此缺乏了解，易产生紧张、恐惧和疑虑心理，担心支架置入后有异物感。耐心做好解释工作，讲明置管术的目的意义，介绍支架的性能和基本操作过程，介绍本科以往治疗经验及成功的病例，消除病人的疑虑。我们常请置管后的病人介绍亲身感受或

播放置管术的录像效果较好。

　　病人的密切配合是置管成功的重要因素，术前向病人讲清配合要领，置入器械抵食管上口时，做吞咽动作有利于器械插入食管；在操作的其它时间嘱病人尽量避免吞咽动作，以免引起呛咳影响操作或导致吸入性肺炎；扩张和置管时，病人会有轻度不适，如有明显不适，可用手势示意，但不能讲话。在暴露支架时，要保持头颈位置不变，以便准确置管。

　　3.1.3　病人准备

　　术前空腹8h以上，术前10min肌注山莨菪碱，精神过度紧张者肌注安定，含服润滑止痛胶*润滑咽部，病人行左侧卧位。

　　3.2　术中配合

　　术中医护密切配合是治疗成功的基本因素之一，如术中病人剧烈恶心，可用手指按压病人合谷等穴位以减轻恶心。随时观察牙垫以防脱出。支架标志在病灶上缘时，固定固定杆，缓慢退出部分管鞘。此时通过注水导管向支架喷洒50℃热水，使其迅速恢复设计形状，固定于狭窄处。如术中出现活动性出血，立即溶解凝血酶及时镜下止血。如置入支架位置不当或脱入胃内，可通过注水管向支架喷洒0～5℃生理盐水，使支架变软，使用异物钳或圈套器调整支架的位置或取出支架。

　　3.3　术后护理

　　3.3.1　饮食

　　术后立即饮

少量热水，使支架完全恢复设计形状，牢固地固定于狭窄处。术后禁食12h，逐渐过渡到半流质饮食或普食。病人术前因吞咽困难而较少进食，一旦解除狭窄，常常进食心切，指导病人逐渐增加食量，避免吞食坚硬、富含纤维和粘性食物，以防止阻塞支架管腔。^［3］我们曾遇2例病人置管后分别吞食元宵和大块鸡肉阻塞支架管腔，经内镜取出异物后，恢复了管腔的通畅。避免进冷食，防止支架变软移位。

　　3.3.2　体位

　　术后抬高床头，使病人呈半斜坡位，以减少反流。并避免大幅度转身、弯腰等体位变化。

　　3.3.3　预防并发症的护理

　　置管术的并发症主要有反流性食管炎、发热、再狭窄及吸收性肺炎，许国铭等^［2］　报告其发生率分别为100%、66.6%，41.6%和8.33%。术后观察体温、血压、胸腹部体征的变化及有无黑便。术后胸腹部轻度疼痛为局部刺激和反流性食管炎所致，应用粘膜保护剂和制酸剂可减轻或缓解症状。我院术后常规应用3天抗生素，无一例发热和吸入性肺炎。记忆合金支架具有良好的生物相容性，支架置入后病人有异物感多为心理因素，本组3例病人有明显异物感，经解释无效，在内镜复查后告诉病人支架已取出，异物感很快消失。再狭窄多为癌组织重新阻塞支架管腔，建议病人术后行化疗或放疗，定期返院复查。

　　参考文献

　　[1]　许国铭.Sent治疗食管狭窄初步疗效观察附10例报告.介入放射杂志，1994，5(3)：110.

　　[2]　许国铭，李兆中，孙振兴，等.金属支架(Ultrafleox)治疗食管狭窄.中华消化杂志，1996，16(3)：139.

　　[3]　王振华，高晋华，徐采朴.记忆合金支架治疗食管狭窄.中华消化内镜杂志，1996，13(1)：55.

1997-09-04收稿　1998-01-04修回