连续性肾脏替代疗法救治重症急性肾衰的护理 :

    

连续性肾脏替代疗法救治重症急性肾衰的护理

中华护理杂志 1999年第1期第34卷 专科护理

作者：任冰　刘芸

单位：210002　中国人民*南京部队南京总医院肾脏病研究所血液净化中心

关键词：急性肾衰；连续性肾脏替代疗法；护理

　　摘　要　连续性肾脏替代疗法(CRRT)为目前应用于急性肾衰，尤其是合并多器官功能衰竭的重症急性肾衰最安全、最有效的治疗。CRRT的过程就是护理操作过程。对CRRT的护理进行了研究，在血管通路的建立和保护、置换液的配制、出入量平衡、抗凝方法、并发症的预防和处理及滤器的重复使用等方面实施了一系列的探索和改革，使CRRT成为一种便捷的治疗手段。

　　Key words　Acute renal failure　Continuous renal replacement therapy　Nursing

　　透析疗法的问世曾使急性肾功能衰竭(ARF)的治疗一度出现转机，但近年来重症ARF的死亡率仍在较高水平(40%～60%)^［1

］，使临床治疗和护理面临严峻考验。连续性动静脉血液滤过(CAVH)自1975年应用于临床，前景至今不衰，为ARF尤其是合并多脏器衰竭(MSOD)ARF的救治带来光明的前景。^［2］其模式已由经典的CAVH衍生出泵驱动式连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性动静脉血液滤过透析(CAVHD)、连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHD)及日间CAVH等多种形式，称之连续性肾脏替代疗法(coutinuous renal replacement therapy,CRRT)，以适合不同病情及不同医疗条件的需要，同时，CRRT的护理面临挑战。经过几年来的不懈努力，我们将过去耗费大量人力物力的艰巨繁锁的护理逐渐改革为常规化、便捷化、轻松化的工作。现将我院最近几例采用CRRT救治ARF的护理经验总结如下。

　　1　原　理

　　模拟正常肾小球的滤过功能，将血液引入一个小型高效能、低阻力滤过器，依赖血液在滤器内产生的压力，血浆中的水分被不断超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余的水分及氮质产物，维持电解质及酸碱平衡，保证全静脉营养治疗。传统的CAVH是建立一条动脉-静脉的体外循环通道，一般采用Seldinger技术分别置入股动脉和股静脉单腔导管，利用心脏收缩产生的压力驱使血液流动，依赖动静脉间的压力差产生超滤，其血流量通常只有100 ml/min，超滤率有限。所谓泵驱动式，是在血液通路上加一个泵，以提高血流速度，可达300～350 ml/min，压力差增加，从而获得满意的超滤，疗效明显提高。另外，因为有泵，不

必动用大动脉，用深静脉导管即可，避免了动脉出血的危险，安全度也大大提高。有研究表明，CRRT应用于MSOD的危重病人在心血管及颅内压稳定上优于间歇性血液透析(HD)及血液滤过(HF)。^{［1，3，4］}泵驱动式CAVH流程见附图。

附图　泵驱动式CAVH流程简图

　　2　资料和方法

　　2.1　资料

　　患者7例，男4例，女3例，年龄6～52岁。原发病：肾移植术后急性肾小管坏死3例，大面积烧伤2例，溶血尿毒综合征1例，急性链球菌感染后肾炎1例。7例患者均无尿，平均尿素氮21.70 mmol/L，平均肌酐714.43 μmol/L，5例患者伴MSOD。

　　2.2　方法

　　2.2.1　血管通路

　　内瘘1例，股静脉双腔留置导管2例，颈内静脉

双腔留置导管4例。

　　2.2.2　抗凝

　　4例使用低分子肝素(速避凝)，首次剂量0.4 ml静脉推注，以0.4 ml+生理盐水19.6 ml，3 ml/h持续加入；1例使用肝素，首次剂量10 mg，再以2 mg/h持续加入；2例无肝素，100～200 ml置换液30 min冲洗1次。

　　2.2.3　血滤器的选择

　　采用Gambro FH66聚胺膜血滤器，均为泵驱动式，血流量250～300 ml/min。前稀释法补充置换液，置换量为10～35 L/d。置换液成分：Na⁺143mmol/L，Cl^-115 mmol/L，Ca²⁺2.07 mmol/L，Mg²⁺1.56 mmol/L，HCO^-₃34.9mEq/L。CRRT时间32～600h，其中2例采用日间CRRT，每天连续做10～12h，夜间暂停。

　　3　结　果

　　3.1　愈后

　　5例患者肾功能恢复；1例肾移植后ARF伴MSOD患者，移植肾摘除，回复HD；1例大面积烧伤患者死于感染性休克。

　

　3.2　并发症

　　5例患者有发热(37.9～39.7℃)。3例插管处渗血。无一例气栓。凝血时常发生，尤其在无肝素患者。滤器平均使用37.67h，滤器最长使用144h。3例患者滤器重复使用，未见任何并发症。

　　4　护理问题讨论

　　4.1　血管通路的护理

　　对于CRRT病人来说，血管通路可谓“生命线”。作者认为，深静脉双腔留置导管应为首选，具有插管迅速，血流量充足，稳妥安全，留置时间长，不影响患者活动等优点。深静脉留置导管最常见的并发症是感染，因此插管处的无菌操作及细致护理非常重要。我们常规每日换药，本组有3例患者插管处渗血，每日以双氧水清洗血痂，保持局部清洁干燥。有1例因可疑导管感染而拔管，辅以抗感染治疗，以内瘘继续CRRT，3日后体温正常重新置管。

　　本组患者中有2例采用日间CRRT，每晚结束后用肝素盐水(生理盐水20ml+肝素1万U)封管，次日抽出管腔内肝素及血凝块，续CRRT。日间CRRT用于非高分解ARF，不仅可清除一定量的氮质，满足每日的补液量，而且可以减少夜间护理量，还可在每晚结束时撤下滤器和管道，及时冲洗，次日可重复使用，以节省经费。

　　4.2　置换液的问题

　　4.2.1　配制

　　利用无菌输液袋配制置换液，一改过去瓶装置换液串联的方法，4000m

l为一袋(内含生理盐水3000ml，5%葡萄糖生理盐水1000ml，10%氯化钙10ml，50%硫酸镁1.6ml)，5%碳酸氢钠250ml另建静脉通道，与一袋液体同时输入，如此循环往复。钾的补充应视病人血钾浓度而定。

　　4.2.2　加热

　　由于CRRT没有加热设备，而大量置换液输入易致患者寒战，尤其在冬季，提高室温是关键。我们将室温保持在25℃以上，用40瓦白炽灯或取暖器照射滤器及管道，以解决这一问题。

　　4.3　保持出入量平衡

　　4.3.1　原则

　　量出为入，若超滤量过多，血容量在短时间内减少，可导致患者低血压休克，反之若输入量过多，患者可发生心衰肺水肿。应尽可能均匀地分配每日置换总量，密切监测血压脉搏，详细记录所有液体出入量，每小时进行小结。ARF病人因治疗需要，每天不得不接受大量液体输入，因而就体液平衡而言，CRRT有很大的优势，可以根据病情需要随时控制或调节水、电解质及酸碱平衡，而护理中详细正确的观察、记录将为治疗提供最有力的依据。^{［1，3，4］}

　　4.3.2　巧用婴儿秤

　　我们在血泵上下

各放置一台婴儿秤，将配制好的袋装置换液(4000ml)置于上秤，在超滤液出口处接一空输液袋，置于下秤，即可由婴儿秤准确读出置换液进出量，较瓶装置换液串联法方便而准确，并节省人力。

　　4.4　抗凝方法

　　由于CRRT是连续性体外循环，而每位患者的凝血状况又有很大不同，因此抗凝剂的应用十分关键。凝血通常最先发生在滤器。凝血常见的原因有：①病情不允许使用抗凝剂；②使用小剂量抗凝剂；③患者处于高凝状态；④血流量不足；⑤长时间持续CRRT。本组1例患者应用肝素抗凝，历时144 h，仅耗一只滤器，其它病例均有不同程度和不同时间长短的滤器凝血。在CRRT中，间歇地阻断血流，利用置换液冲洗滤器和管道，可随时掌握有无凝血。当有凝血现象发生时，及时给予更换滤器或清洗滤器。我们将低分子肝素(抗Xa活性)用于CRRT，尤其是烧伤或术后的患者，可在抗凝的同时避免了出血。

　　本组7例患者常规采用“肝素吸附法”预冲滤器及管道，即以肝素盐水(生理盐水500ml+肝素1万U)浸泡滤器及管道30min以上，再以生理盐水冲净未吸附的肝素，连接血液循环，开始CRRT，可有效抗凝。

　　本组患者使用滤器1～24只不等，由于滤器价格昂贵，我们予以重复使用，并摸索出“间断冲洗法”及“交替使用法”，尽可能延长每只滤器的使用寿命，以节省经费。“间断冲洗法”尤其适用于无肝素CRRT患者，每日实施两次，可保证滤器连续使用14h。其方法是：驱血回体内，暂停CRRT，以无菌生理盐水大流量冲洗管道及滤器，钳夹管道，可见血丝由滤器缕缕冲出，入静脉壶，以空针抽出。若滤器两端有血块，可卸下两端管道，

以钝力敲击滤器两端，血块脱落，再以两头分别接上动脉管，开泵，冲出血块。冲净后再注满无菌生理盐水，重新建立血液循环。“交替使用法”是给每位患者准备两套滤器及管道，交替使用。本组患者中有1例因胸腔出血采用无肝素治疗，日间CVVH，滤器复用，历时427h，共使用滤器11只，平均每只使用38.82h。

　　4.5　发热的预防及处理

　　发热为CRRT中最常见的并发症之一。本组患者中5例有不同程度的发热(占71.42%)。CRRT中导致发热的因素很多，在排除了疾病本身的影响外，应考虑以下几点。

　　4.5.1　热源反应

　　本组1例患者高热3日，疑为同一批置换液所致，遂更换另一批液体，患者体温恢复正常。由于每天输入置换液10～35L，大量液体输入体内极易导致热源反应的发生，在对液体进行严格检查，确保安全的同时，还须对置换液进行加热。

　　4.5.2　插管致发热

　　通常插管导致发热体温较高，对ARF伴MSOD患者尤其凶险。若可疑插管致发热，应及时拔管，另建血液通道。

　　4.5.3　无菌操作，环境清洁

　　CRRT要求病室清洁、温暖，要求严格无菌操作，杜绝任何可能导致患者发热的因素。

　　结语：ARF伴MSOD是重症疾患，若抢救不及可危及患者生命。由于操作熟练，我们可在30m

in之内完成在病人床边的包括深静脉插管在内的技术操作，建立CRRT，使患者及时脱离心衰、肺水肿或高血钾等危险，得以救治。另外，CRRT技术不仅为血液净化专业人员所必须掌握，而且由于其广泛应用于重症监护病房，诸如胸外科、腹外科、烧伤科或小儿科，因此要求专科护士亦能了解并掌握其一般操作，以充分发挥CRRT在救治ARF中的作用。

　　参考文献

　　[1]　季大玺.连续性动静脉血液滤过的临床应用进展.肾脏病与透析肾移植杂志，1993，4：331.

　　[2]　张素琴.CAVH在急性肾衰中应用的护理.透析与人工器官，1990，1(2)：58.

　　[3]　Neill SS.Continuous Arteriovenous Hemodialysis.Kidney Int,1988,33:24.

　　[4]　Van Geelen J A:Continuous Arteriovenous Hemofiltration and Hemodiafiltration in Acute Fenal Failure.Nephrol Dial Transplant,1988,2:181.

1996-12-20收稿　1997-09-20修回