患者，女，57岁，住院号：235229。术前诊断尿道口、阴道口肿块。1999年9月4日在硬膜外*下，取截石位，采用“安尔碘”皮肤消毒剂消毒手术野皮肤，使用高频电刀行尿道口、阴道口肿块连同基底切除术，电灼止血。电刀使用按操作规程进行，输出功率在规定指标范围以内，电刀处于正常工作之中。术中发生两侧大阴唇皮肤烧焦、肛周等多处皮肤Ⅰ度烧伤。立即停用电刀，请烧伤科会诊，作两侧大阴唇焦痂切除、切口缝合术，切除面积约5mm×6mm，共2处。后经暴露疗法及局部植皮术，创面痊愈于10月10日出院。

　　2　讨论

　　本例患者原发疾病为尿道口、阴道口肿块，手术简单，术中发生的皮肤烧伤处均为“安尔碘”皮肤消毒剂消毒的手术野皮肤。“安尔碘”是一种既含碘又含有乙醇的皮肤消毒剂，经过试验发现其燃烧力很强。电刀在手术中使用时本身就会产生火花、弧光，易燃易爆物遇火花、弧光会发生燃烧或*。因此我们认为本例系因消毒剂积于会阴部

　　3　教训总结

　　3.1　强调手术医生在使用皮肤消毒剂前必须详细了解各种消毒剂的性能、成分、使用说明书和各项注意事项，严格按照操作规程进行。

　　3.2　在使用高频电刀前均要待消毒剂干燥后再使用，特别对皮肤皱折多、消毒剂易残留的会阴部，使用易燃的消毒剂和高频电刀时更要引起注意。

　　3.3　对使用易燃的皮肤消毒剂时，手术室护士必要时提醒医生引起注意。

　　3.4　对含有易燃成分的皮肤消毒剂，生产厂家应在每瓶标签上标明详细的

收稿日期：1999-11-19