4类皮肤伤口护理的方法学及其疗效研究 :

    

4类皮肤伤口护理的方法学及其疗效研究

实用护理杂志 2000年第3期第16卷 护理研究

作者：蒋琪霞　耿广莉　常艳　刘亚红　蒋菁

单位：南京军区南京总医院 六病区，江苏 南京 210002

关键词：褥疮；糖尿病足溃疡；封闭敷料；伤口护理

　　摘要：目的：优选临床常见的4类皮肤伤口的最佳护理方法。方法：将55例病人计67处4类伤口(褥疮、糖尿病足溃疡、烫伤溃疡、药物性溃疡)按基本条件相当原则分为A、B、C 3组，A组18例22处伤口采用生理盐水涡流式冲洗/双氧水冲洗+生理盐水涡流式冲洗后，给予12～36^u胰岛素用自制封闭敷料封闭外敷，同时口服/鼻饲Vit c 1.5g/d。B组18例21处伤口除口服Vit C量为0.3g/d外，其余方法同A组。C组19例24处伤口除采用进口封闭敷料封闭伤口外，其余方法同A组。3组均采用统一标准评价伤口疗效。结果：C组Ⅱ期愈合率最高而且平均显效时间和愈合时间均较A、B组明显缩短，换药次数亦显著少于A、B组，Ⅱ期愈合伤口的费用与A组相近，但明显少于B组。结论：采用涡流式水流冲洗伤口后，用进口封闭敷料封闭外敷适量胰岛素，加服大剂量Vit C，是有助于各类伤口愈合的最佳方法。

　　中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1002-0780(2000)03-0006-03

Study on the Methods and Effec

ts of the Four Kinds of Wound Care

JIANG Qi-xia,GENG Guang-li,CHANG Yan,LIU Yia-hong,JIANG Jing

　　(The Department of Neurology and Endocrineogy of Nanjing General Hospital of

　　PLA,Nanjing,Jiangsu province 210002,China)

　　Abstract：Objective:To choose the best method of the four kinds of wound care on which cure the common four kinds of wound.Method:In the study,55 patients with 67 wounds (pressure ulcers,diabetic foot ulcers,scald ulcers,drug ulcers) were divided into three groups by depending on their nutrient condition and the assessment results of wounds.Group A included 18 patients with 22 wounds,Group B followed by 18 patients with 21 wounds,Group C had 19 patients with 24 wounds.These wounds were irrigated with whirling fluid of 0.9% NaCl and 3% H₂O₂ respectively,and then were sprayed insulin on them,at last were covered b

y occlusive dressings of which one was imported and the other was made by ourselves.Meanwhile two kinds of dressing and two doses of vitmine C were compared.Result:In Group C,the rate of curing wounds was the highest and the average healing time was the shortest,moreover the cost did not increase.Conclusion:The method of irrigating wounds with whirling fluid,covering them with insulin and then with the imported occlusive dressing,and administrating great doses Vit C was the most effective.

　　Key Words：pressure ulcers;diabetic foot ulcers;occlusive dressings;wound care

　　从1995年10月～1999年3月，对本科收治55例病人的褥疮(PU)、糖尿病足溃疡(DFU)、烫伤溃疡(SU)、药物性溃疡(DU)共计67处4类伤口，按其分度分别采用“生理盐水涡流式冲洗”^［1］、“双氧水冲洗+生理盐水涡流式冲洗”后，给予胰岛素封闭湿敷^［2］及口服大剂量^［3］和常用量维生素C的方法，进行了分组护理及疗效评定。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：本组55例计67处伤口，女性28例，男性27例；年龄35～78岁，平均年龄62.67±11.21岁。原发病为脑卒中38例，多

发性硬化6例，糖尿病11例。入院时伤口评估及营养状况评定结果见表1所示。

表1　入院时病人伤口评估及营养评定结果^［3～6］

伤口

　　名称 例数 伤口评估结果 营养评定结果(例) 数量(处) 分度 范围(cm×cm) 轻度不良 中度不良 重度不良 PU 32 38 Ⅱ～Ⅳ° 3×4～10×15 16 11 5 DFU 11 14 WagnerⅠ～Ⅳ° 2×3～5×15 2 6 3 SU 8 11 浅Ⅱ～深Ⅱ° 5×4～10×12 6 2 0 DU 4 4 浅层-全层 3×10～5×16 4 0 0

　　1.2　方法

　　1.2.1　分组：根据入院时伤口评估及营养评定结果、年龄、入院后第1d查验的血清白蛋白与空腹血糖值，按基本条件相当原则，将上述病人分为A、B

、C 3组。

　　1.2.2　护理方法：A组18例计22处伤口中，对Ⅱ°PU和SU、WagnerⅠ～Ⅱ°DFU(浅表溃疡～深部溃疡)^［6］及浅层DU，其伤口红润新鲜者，给予“生理盐水涡流式冲洗”，对Ⅲ～Ⅳ°PU、wagnerⅢ～Ⅳ°DFU(深部脓肿～局部坏疽)^［6］及全层DU创面有感染或坏死组织者^［7］，先用3%双氧水涡流式冲洗伤口3～4次，再用生理盐水冲洗3～4次，尔后根据伤口范围、深度用1ml空针抽取普通胰岛素12～36^u喷洒于创面，最后用自制的三层一体封闭敷料(简称自制OD)封闭伤口^［2］，每日如此换药1～2次。敷用胰岛素及加量的最初2d内连续监测敷药后30min血糖并采取预防低血糖措施^［2］，同时口服/鼻饲大剂量Vit C 0.5 3/d。B组18例计21处伤口作对照，比较不同剂量Vit C在伤口愈合中的作用，除了服用常用量Vit C 0.1 3/d外，共余方法同A组。C组19例计24处伤口作对照，比较不同敷料在伤口愈合中的作用，除使用美国产多爱肤封闭敷料(简称进口OD)外，其余方法同A组。使用进口OD的伤口换药时间为：伤口渗出期和自溶清创期采用超薄进口OD每日换药1次，待伤口停止渗出、创面坏死组织清除彻底后，视伤口深度、范围，选择超薄OD或标准OD每3～7d换药1次。换药指征为：OD外观发白、鼓起或移位。每次换药时按统一标准^［2，7］评定伤口疗效。

　　1.2.3　观察指标及疗效评定标准^{［2，7，8］}：观察3组伤口的换药次数、时间及创面分泌物的减少/去除、创面色泽、血管分布及是否易出血、肉芽生长、愈合时间。疗效评定标准：愈合——伤口闭合、上皮覆盖，3周内为Ⅱ期愈合，3周后为延迟愈合^［8］。采用“创面监测内容及外敷效果评价标准”^［2］评定，5项指标累计积分＞10分为显效，2～10分为部分有效，0分为无效，-1～

-5分为恶化^［2］。

　　2　结果

　　比较3组伤口的疗效，见表2。

表2　治疗3周时3组伤口疗效比较　(n=55)

分组 伤口数

　　(处) 疗效评定结果(处) Ⅱ期愈合率

　　(%) 愈合 显效 部分有效 无效 恶化 A组 22 15 1 3 2 1 68.18 B组 21 8 3 6 2 2 38.10 C组 24 19 3 1 1 0 79.17 合计 67 42 7 10 5 3 62.69

　　比较3组伤口的Ⅱ期愈合率，P＜0.005(χ²=14.07)，说明C组Ⅱ期愈合率明显高于A组和B组。

lass="tt1">　　进一步分析3组4类Ⅱ期愈合伤口的平均显效时间及平均愈合时间见表3所示。

表3　3组4类Ⅱ期愈合伤口的平均显效及愈合时间比较

组　别 伤口数

　　(处) 平均显效时间(d)

　　(±s) Ⅱ期愈合时间(d)

　　(±s) A组 15 10.88±3.30 17.53±2.45 B组 8 13.81±3.41 19.75±1.04 C组 19 7.58±2.82 12.89±4.95

　　平均显效时间比较：A组与B组，P＞0.05(t=1.99)；A组与C组，P＜0.01(t=3.14)；B组与C组，P＜0.01(t=4.94)。说明C组平均显效时间明显短于A组、B组。

　　平均愈合时间比较：A组与B组，P＜0.05(t=2.88)；A组与C组，P＜0.01(t=3.36)；B组与C组，P＜0.01(t=3.83)。说明A组、C组平均Ⅱ期愈合时间较B组明显缩短，C组又明显短于A组。

lass="tt1">　　根据每组Ⅱ期愈合伤口的平均换药次数计算平均换药时间和费用，A组、B组每次换药费为10元(南京市物价局核准)，C组所用进口OD以实际消耗计算，比较3组Ⅱ期愈合伤口所花费的人力资源及材料费用，见表4。

表4　3组4类伤口Ⅱ期愈合所需人力资源及费用比较

分组 伤口数

　　(处) 换药次数(次)

　　(±s) 换药时间(h)

　　(±s) 平均费用(元)

　　(±s) A组 15 14.40±1.76 115.2±14.08 144±17.60 B组 8 17.63±1.20 141±9.6 176.3±12.00 C组 19 7.53±3.06 60.21±24.48 143.13±89.11

　　

比较A组、B组平均换药次数、时间及费用，P＜0.01(t分别为4.55、4.52、4.53)。A组、C组比较换药次数及时间，P＜0.01(t分别为7.72和7.71)费用比较P＞0.05(t=0.04)。说明C组Ⅱ期愈合所花人力资源最少，费用与A组接近，但明显少于B组。

　　3　讨论

　　3.1　伤口护理进展及本研究的目的、依据：近年来，在伤口湿敷理论的支持和指导下^{［1，2，4，6～11］}，各种OD在临床广泛应用并取得明显效果^{［1，2，4］}。Knighton发现，OD隔绝细菌并通过自溶有利于创面清洁和清创，同时造成创面低氧，能刺激毛细血管再生和生长^［4］。因此新近观点认为：使用OD有助于保护创面和自溶清创，可促进伤口愈合^{［1，2，4，9～11］}。但在敷料选择上提出了“减少更换次数、加速伤口愈合、节省护理时间、价格便宜”的原则^［12］。本科自90年代初始用自制OD外敷胰岛素治疗PU取得满意效果^［2］，后又用“涡流式水流冲洗伤口”加胰岛素外敷治疗难治性PU获得成功^［1］。但在临床应用中发现自制OD尚存以下不足：(1)三层一体敷料较厚，在尾骶部、股骨大转子等处易随翻身动作而移位，消瘦者此问题更突出。(2)封闭用胶布易致皮肤过敏、瘙痒、水泡。(3)病人大汗或二便失禁时胶布因受潮而出现敷料移位需反复更换。(4)冬天气温低时，胶布粘度差，不易封闭固定。为解决上述问题，我们进行本研究，旨在优选对伤口损伤小、疗效好、费时少的护理方法。

　　本研究A、B、C 3组4类伤口选用不同的清洗剂冲洗伤口和选用不同剂量的胰岛素湿敷，其方法学依据来源于本科近10a在PU护理研究中取得的成功经验^{［1，2，13］}及国外伤口护理进展理论^{［4，6，7，9，10］}。长期以来对Vit C有助于伤

口愈合的观点较为一致，但用量有争议^{［4，6～10］}。因此，我们作了常用量与大剂量Vit C的比较，旨在基础条件相当的情况下，比较不同剂量Vit C和不同OD在伤口愈合中的作用。

　　3.2　本研究结果分析：本研究对55例计67处4类伤口分3组进行了不同剂量的胰岛素外敷，不同剂量的Vit C口服/鼻饲、不同OD予以局部封闭的分组护理和观察，结果发现(见表2)，大剂量Vit C组(A组、C组)4类伤口Ⅱ期愈合率显著高于常用量组(B组)(P＜0.05)，平均愈合时间(见表3)亦明显缩短(P＜0.05～0.01)，此结果与Vit C能促进伤口胶原合成及增加组织细胞对胰岛素的敏感性等药理作用有关。使用进口OD组(C组)4类伤口平均显效时间及愈合时间(见表3)均显著短于自制OD组(A组)(P＜0.01)，分析此结果，可能与进口OD克服了自制OD的不足，其本身有弹性好、亲水性强、封闭严密、不引起皮肤过敏，易揭除而不损伤新生肉芽的优点有关。比较3组伤口Ⅱ期愈合所花费的人力资源和材料费用(见表4)，结果表明，C组平均换药次数及时间最少，材料费用与A组接近(P＞0.05)，但明显少于B组(P＜0.01)。此结果与进口OD封闭严密，在创面起到了“人工皮肤”的屏障作用，既保护了创面免受分泌物污染和细菌侵入，又能造成一个低氧环境，有利于刺激伤口生长，因而缩短了伤口愈合时间有关。自溶清创和渗出停止后，每隔3～7 d换药时可见创面清洁，伤口基底床毛细血管再生和生长明显，粉红色肉芽生长迅速，而此阶段护理伤口的原则是“保护”，进口OD本身的优点和延长换药间隔期有效地起到了对伤口的保护作用。因此，成为伤口愈合的一个有利条件。本研究四类伤口Ⅱ期愈合率为62.69%，其中PU Ⅱ期愈合率为73.68%(28/38)，DFU Ⅱ期愈合率为14.29(2/14)，SU为81.82%(9/11)，DU为75%(3/4)，分析DFU Ⅱ期愈合率最低的原因主要与全身营养差(中度～重度营养不良)，血糖控制差(空腹血糖＞7.8mmol/L，餐后2h血糖＞10.0mmol/L)及DFU多为深部溃疡，虽然创面范

围较小(见表1)，但深达肌层和骨膜且感染、坏疽严重(Wagner Ⅲ～Ⅳ°)，而且局部均有血管、神经病变(糖尿病足)等诸因素有关。如何进一步提高PU和DFU的愈合率将是我们要深入研究的问题。

　　综上所述，我们认为采用涡流式水流冲洗加胰岛素外敷及进口OD封闭，同时口服大剂量Vit C是有助于各类伤口愈合的最佳方法。

　　作者简介：蒋琪霞(1963～)，女，护理本科，上海第二军医大学学士学位，系南京军区南京总医院神经内科、内分泌科护士长，主管护师。

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收稿日期：1999-09-15

修回日期：2000-01-17