护理计划公开的尝试 :

    

护理计划公开的尝试

中华护理杂志 2000年第9期第35卷 讨论与研究

作者：薛燕　贺富荣

单位：030001　太原市　山西医科大学第二医院

　　护理计划是在对健康问题进行评估和确认的基础上，做出具有系统性、针对性和导向性的，以预防、解决和控制病人健康问题为目的的护理方案，其作用在于使病人获得最佳的身心状态。现有的护理计划因是由护士制订，很少与病人共同讨论，所以多偏重于护士自己的见解，往往与病人想法不一致，病人对自己的治疗康复缺乏系统的概念，只能从护士的宣教和每日的护理中得到部分指导，限制了病人对自己病情及康复全过程的深入了解，也限制了病人战胜疾病的主观能动性的充分发挥，不利于其健康恢复及自理能力、健康观念的培养。回归社会后，还可能造成生活质量的下降。^［2］

　　现代护理观强调病人的自理能力恢复，认为护理介入是帮助而不是替代，病人康复并达到身心、社会的良好状态，要靠自己的调节和培养。^［1］国外，在护理计划公开方面做了有益的尝试，并收到良好效果。我科在开展整体护理的3年实践中，越来越感到护理计划的制订和有效落实需要病人及其家属的参与，部分病人进行护理计划公开的设想日渐明朗，经过反

复讨论并征得护理部支持，从1999年4月开始此项工作，经半年多的实践，效果满意，现介绍如下。

　　1　护理计划公开的目的、对象

　　1.1　目的：护士与病人及其家属对病人的健康问题共同进行评估、确定，共同制订以病人为主体、以医学、护理学为指导，充分利用病人健康经历、感受和潜力，作出有效的、经济的护理计划，提高护理质量和工作效率。

　　1.2　对象：①有一定阅读理解能力、愿意参加计划制订的病人及其家属。②病情较复杂，如老年骨折病人、人工关节置换手术病人、多发骨折病人、脊柱损伤或疾患的病人、骨结核病人。骨肿瘤病人暂不参加。③功能锻炼项目多的恢复期病人。

　　2　护理计划公开的方法

　　2.1　修改护理计划单：因病人及家属对现有护理计划形式和内容不能很好阅读和理解，所以，我们本着以下原则进行修改：①体现护理程序的原则。②体现对病人生理、心理、文化、社会、交流、教育各方面各阶段的评估和介入。③格式和书写简明、易懂，便于病人阅读、理解和执行。④减少护士书写量。修改后的

护理计划单(表1)。

　　修改后的护理计划单，护理项目包括病人生理、心理、安全、生活照顾、交流、教育、治疗配合等方面。护理记录采用工作流程图方式，空格填写内容不做具体严格的规定和限制，而是根据病人当日主要问题而定。一般情况下，入院第一日护理记录主要是护理问题、措施及治疗计划。第2日起可以是对措施效果评价和护理问题达标情况记录，也可是新的病人问题和表现及其措施，只要体现了评估—诊断—实施—评价的护理程序即可。书写内容尽量简明、易懂、具体，尤其是措施，应具体到方式、频数、时间、程度，不可空洞、笼统、原则化。如：“每日饮水1500ml(一暖壶)、香蕉2个、主食6两、蔬菜4两、瘦肉2两、鸡旦2个”，“燕飞式腰背肌锻炼，每日上、下午两餐之间练习两次，每次50个，以练后休息10min不感不适为宜”，便于病人阅读、记忆、复习、执行，也便于护士评价和监督。预期目标暂不记录，由护士口头宣教，定时与病人评价讨论，以免引起不必要纠纷。护理诊断，如不好理解可使用护理问题或临床表现、主诉或症状，对很常规的护理诊断也可不记录，直接写护理措施或注意事项。注意保护病人隐私，放在易取而不易丢失处。

表1　修改后的护理计划单

　　骨科护理记录(Ⅰ)

　　科室　　床号　　姓名　　诊断　　住院号

＼时间

　　＼

　　项目＼ 呼

　吸

　　体　位

　　活　动

　　安　全

　　舒　适

饮　食

　　排　泄

睡　眠

　　自　理

　　卫　生

＼护士

　　＼

　　组长＼

骨科护理记录(Ⅱ)

　　科室　　床号　　姓名　　诊断　　住院号

＼时间

　　＼

　　项目＼ 　 　 　 　 　 　 皮　肤

　　粘　膜 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 病　情

　　用　药

　　治　疗 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 情　绪

　　交　流 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 宣　教

　　其　他 　 　 　 　 　 　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

＼护士

　　＼

　　组长＼

　　2.2　护士培训：因多数护士已经过两年的规范护理计划书写锻炼，在表格修改中，征求护士意见，共同讨论，达到共识。所以，经过两周的指导和规范就可顺利执行。

　　

2.3　使用实施：该护理计划是对病人进行健康教育的重要内容，是病人康复的指南。护士与病人及其家属共同评估问题，制订措施，让病人和家属充分发言，接受指导，同时也提出建议，针对每一问题， 找到最适当的，病人易于接受的办法，共同确定，记录于计划单上，以“作业”方式交给病人学习和执行，并在住院过程中，病人—护士双方反复细致地对比交流、监督，不断检查充实调整计划内容，保证计划的有效全面落实。一般，新病人入院3日、术前1日、术日及术后3日、功能锻炼期间、出院前一日都必须进行评价、修改和记录，病情不稳定，计划执行不顺利时，应每日进行修改记录，直至稳定。责任组长、护士长在每日巡视病人与查房中，考核护理计划及执行情况，据情况及时指导并签署意见。

　　2.4　注意事项：工作初期，应由有经验、各方面素质好的护士承担，注意医护的充分交流，并严格执行医嘱制度，注意护士自身工作安全，避免不必要纠纷。

　　3　效　果

　　经过半年多的实践，护理计划公开达到了预期目的，取得满意效果。

　　3.1　病人欢迎，积极参与，工作开展顺利：公开护理计划，与病人共同进行问题的评估和计划制订，给病人提供了更多的医疗护理服务信息和知识，满足了病人的需要，增加了病人及家属参与治疗康复的意识和能力，科学、系统的知识和技能(病人称之为“作业”)，充实了住院生活，增强病人信心和兴趣，帮助其保持良好的身心状态，有利于尽快恢复健康。

　　3.2　提高护士的综合素质，充分发挥其能力，护士欢迎：护士与病人更密切和深入的交流，促使其更多地去学习业务知识，更多地与医生交流，更多地了解各方面信息，以有效地解决病人问题，树立在病人中的威信。同时护士必须具备一定的综合分析能力、判断能力、应变能力、管理能力、交流指导能力，才能更完整系统地评价和指导、控制病人康复进程，此工作方式锻炼了护士，充分发挥了个人的能力，护士很感兴趣，并提出了许多好的建议。

　　3.3　初步形成协作共同策划型的护患关系，提高了护理质量：护患互相商讨、策划、调整和决策，保证了护理计划的实用性、科学性，保证了措施及时到位，同时产生了一些新的更加适合病人的新措施和办法，减少了许多不适和并发症，功能锻炼效果明显提高，从而提高了护理质量，减轻了病人痛苦和不必要的经济支出，并对其出院后生活质量产生积极影响。此外，减少了病历书写量，增加了直接护理时间。利于责任组长、护士长的考核检查和业务指导，提高了工作效率和护理病历的质量。

参　考　文　献

　　1，裴显俊.病人参与型护理模式的研究与探讨.中华护理杂志，1999，34(7)：414.

　　2，郭凤琳.护理计划公开及患者参与(综述).国外医学护理分册.1999，18(1)：4.

收稿：1999-11-30