应用超声测量动静脉内瘘狭窄指导穿刺 :

    

应用超声测量动静脉内瘘狭窄指导穿刺

中华护理杂志 2000年第7期第35卷 护理研究

作者：武林　赵慧颖

单位：100730　北京市　首都医科大学附属北京同仁医院

关键词：动静脉内瘘狭窄；多谱勒超声；穿刺

　　摘要　目的：指导血透护士避开内瘘狭窄处，选择 适宜穿刺点，确保足够 的血流量，提高透析效率。方法：采用多谱勒超声测量13例动静脉内瘘吻合口直径、头静 脉狭窄处直径、狭窄处与吻合口距离。结果：内瘘穿刺改进后，在蛋白摄入量平稳的情况下 ，尿素的时间平均浓度较前明显下降，尿素清除指数 较前明显升高；经统计学处理，有显著性差异(P＜0.01) 。结论：多谱勒超声测量内 瘘狭窄、指导穿刺，达到充分透析，具有良好效果。

　　Key words　Arterial-Venous fistual stenosis　Dopplar-ultraso nogram　Puncture

　　动静脉内瘘是维持性血液透析(HD)患者赖以生存 的重要血管通道。应全力保护和正确使用，以延长使用时间。^［1］我院透析室 在 1996年1月至1999年6月，先后收治58 例HD ，其中13

例动静脉内瘘狭窄，占总透析 例数的22.41％。采用多谱勒超声测量动静脉内瘘狭窄部位，避开狭窄、选择适宜的穿 刺点，提高血流量，达到充分透析。该方法经过3年半的实践，取得较好效果，现介绍 如下。

　　1　临床资料

　　13例HD患者，男7例、女6 例；年龄28～71岁。原发病为慢性肾小球肾炎7例，慢性肾盂肾炎 2例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例，前12例均为慢性肾功能不全、尿毒症期；1例直肠 癌、肠梗阻、急性肾衰。

　　每周透析2～3次，每次透析4.5h。维持HD时间：1个月至11年。

　　内瘘吻合方法：均为头静脉━桡动脉端侧吻合。

　　2　材料与方法

　　内瘘穿刺针：选用16G内瘘穿刺针 。

　　透析器：选用血纺模透析器FB-130A、FB-130G或HE1 400。

　　采用Acuson128 XP/10彩色多谱勒超声测量动静脉内瘘

吻合口直径、内瘘头静脉狭窄处直 径、吻合口与狭窄处 距离。

　　内瘘常规穿刺部位距吻合口2cm以上，动、静脉两针 穿刺点距离1 0 cm 以上。^［2］

　　根据多谱勒超声测量的内瘘狭窄结果，指导穿刺方法：① 6 例内瘘吻合口狭窄，穿刺点 距吻合口≥3cm 。②2例 狭窄处距吻合口＜4cm ，穿刺点选在狭窄近心端，距狭窄处≥3cm 。③3例 狭窄处距吻合口≥4cm ，穿刺点选在距吻合口3cm至狭窄前0.5cm或距狭 窄处≥3cm 。④2 例狭窄处距吻合口＞4cm ，其中1 例狭窄 向肘部延伸，另1 例头静脉闭塞，穿刺点均选在距吻合口3cm至狭窄或闭塞 处0.5cm 。但此方法有一定的局限性，如果动静脉内瘘吻合口直径、头静脉直径＜0.2 cm或动静脉内瘘栓塞，此方法无效，应考虑重新造瘘或采取内瘘局部尿激酶溶栓。

　　3　结　果

　　彩色多谱勒超声测量动静脉内瘘狭窄结果见表1。13例内瘘穿刺改进前、后透析充分性比较 结果见表2。

表1　彩色多谱勒超声测量动、静脉内瘘狭窄 ¹⁾结果

例号 内瘘吻合口 头静脉狭窄处 狭窄处与吻合口 直径(cm) 直径(cm)　　 距离(cm)

1 　　　0.2 　　　＞0.5 　　0 2 0.25 ＞0.5 0 3 0.3 ＞0.5 0 4 0.3 ＞0.5 0 5 0.38 ＞0.5 0 6 0.45 ＞0.5 0 7 0.6 0.3 1 8 0.8 0.5 3 9 0.6 0.3 4 10 0.6 0.38 5 11 0.5 0.2 8 12

0.6 0.2²⁾ 5 13 0.3 0 7

　　1)动静脉内瘘吻合口直径以0.6～0.8cm为宜，如果内瘘吻合口 直径、头静脉直径＜0.5cm，透析时血流量＜50%为狭窄。^［3］动静脉内瘘 的血流量在150～350ml/min为宜。^［4］　2)向肘部延伸

表2　13例内瘘穿刺改进前、后透析充分性比 较(±s)

组别 PCR(g/kg/d) TACu(mg/dl ) KT/V值 改进前 1.44±0.24 54.87±11.46 0.83±0 .23 改进后 1.46±0.21 42.44±9.05 1.28±0.18 t值 0.15 3 .07 5.64 P值

＞0.05 ＜0.01 ＜0.001

　　注：蛋白分解率(PCR)可反映出蛋白摄入量。 判断充分透析的主要指标为：①PCR＞1.1g·kg^-1.d^-1，②尿素的时间平均浓 度(TACu)＜50mg/dl，③尿素清除指数(KT/V值)＞1.0^［5］

　　4　讨　论

　　一般内瘘常规穿刺部位距吻合口2cm以上。本组6例内瘘吻合口狭窄，按常规距吻合口 2～2.5cm穿刺后，长为2.5cm的内瘘穿刺针头可刺破吻合口血管或部分 堵塞狭窄的吻合口近端血管，造成皮下血肿、血流不畅；另外7例头静脉狭窄部位恰恰 是常规穿刺点，穿刺后，针头斜面与狭窄的血管壁接触，导致血流不足。一旦发生上述情况 ，在透析时，血流量只能维持在150～180ml/min，动脉 管道负压增大，静脉壶内血液抽吸，泡沫形成，静脉压升高＞20kPa( 150mmHg)。^［5］血泵可使透析过回流的血再吸出体外产生再循环，透析效率降 低。^［6］由于透析不充分，清除毒素水平下降，毒素引起全身各脏器的病变均可发 展 、加重。致使患者出现精神萎靡、食欲减退、浆膜腔积液、贫血、皮肤瘙痒等，还可并发心 衰、高钾血症。以前因内瘘狭窄发生上述情况，考虑重新造瘘。这在精神和经济上都给患者 造成很大的痛苦和损失。

　　根据多普勒超声测量内瘘狭窄结果，指导护士避开 狭窄、选择适宜穿刺点。穿刺改进后，透析时，血流量均能达到250～300 ml/min，减少再循环，充分清除尿素氮、纠正酸中毒和电解质紊乱，可使患者精神 好转，心血管状态稳定，营养状态良好，从而改善了透析患者的生活质量。

　　从表2可见，内瘘穿刺改进前、后（两组）PCR、TACu、KT/V 值进行比较，在蛋白摄入量平稳的情况下，改进后TACu值较前显著降低，K T/V值较前显著升高。

　　实践证明：多谱勒超声测量动静脉内瘘狭窄指 导穿刺，可达到足够的血流量，提高透析效率，确保充分透析。该方法简便易行，具有临床 推广意义，对血液净化工作的发展起着“增益效应”。

参　考　文　献

　　1，王质刚主编.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1990.68.

　　2，刘丽敏，杨晓梅，曹凤华编著.临床血液透析指南.哈尔滨：黑龙江科学 技术出版社，1997.51.

　　3，张本立，梅长林主编.透析手册.上海：上海科学普及出版社，1994. 163.

　　4，董国祥主编.实用血管外科学及护理学.北京：中国医 药科技出版社，1995.83.

　　5，王海燕主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996.1462-1482.

　　6，John T，Daugirdas，Todd S.et al 著.王质刚主译.透析手册.北京：中国 矿业大学出版社，1991.54.

　　1999-07-03收稿