医院信息系统是信息科学在医院中的具体应用，随着医疗工作的深入，在临床护理工作中产生和需要收集的信息也愈来愈多。所以护理信息已成为医院信息系统的重要组成部分，临床护理计划及护理病历生成系统是我院病房信息系统的一个子系统。
1 系统产生过程
    临床护理信息系统的特点是在于原始数据的收集。护理信息处理性能的好坏，很大程度上取决于收集的护理信息的质量，本系统中各信息库的内容是经病区护士长，护理部专家共同讨论研究，审定后纳入的，这不仅可以使护理信息规范化，减轻护士繁杂的手工抄录工作，还提高了临床护理工作的质量。

    我院计算机室在一台PDP-11/24小型机上，采用MUMPS(DMS-11)语言开发了病房信息系统(WIS)。临床护理计划及护理病历生成系统是该系统的一个子系统。本系统是病房护士根据患者临床症状，确定出护理诊断的具体护理措施，生成相应的护理计划表及护理病历，供临床实施。

2 系统基本功能
    2.1 本系统目前已包括有：护理级别信息库(一级、二级……)危重病人护理信息库，放疗病人护理信息库等。可根据需要增加不同类别的护理信息库，由用户自行选择应用。
    2.2 本系统分享病房信息系统(WIS)中登记库的资源，如患者的各种识别项目，均可直接由该登记库中提取，转录到相应的护理信息库中使用。
    2.3 本系统可根据临床确定出护理诊断需求，由护理信息库自动形成适合于该护理诊断需求的各种具体护理措施，还可指出该护理诊断产生的各种原因，同时打印出对该患者的具体护理计划表及护理病历。

 
3 系统框图
    临床护理计划及护理病历生成系统是病房信息系统的一个子系统，其结构框图如图-1所示。

图1 病房信息系统部分框图

4 系统程序特点
    4.1 本系统具有灵活的适应性：只要将不同科别、病种的各种临床护理文件录入系统，建立起相应的护理信息库，即可把本系统推广到相应病房中应用；只要不断更新、补充、深化已建立的护理信息库，即可不断完善和提高本护理系统的功能和质量。本系统还具有全屏幕编辑功能，可根据患者病情的变化，随时修改和制定出新的护理计划和护理病历。
    4.2 本系统便于维护及扩展：由于采用MUMPS数据库语言及模块式结构，各模块相对独立。
    4.3 临床运行情况：本系统已在我院放射科病房使用。本系统的运行，可制定出对一级护理，二级护理，危重病的临床护理实施计划表，形成护理病历文件，这些文件是护士对病人进行护理的依据，同时也为医护人员及时了解和分析病人的治疗、护理情况带来方便，也有利于总结和积累治疗、护理经验，是提高临床治疗和护理质量的重要措施。
    本系统经临床科室一年多运行，医护人员反映系统操作简便，易学，易掌握，利用屏幕提示，运用自如。由本系统所建立的标准格式的护理计划表及护理病历，层次清楚，符合常规要求，不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度，还提高了临床护理的质量，它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统，而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。
    护理计划及护理病历生成系统采用护理信息库模式结构，由各级菜单引导工作。现将放射科病房护理系统的框图示于图-2中。

图2 放射科病房护理系统框图

5 系统的发展
    本系统在临床应用中所产生护理文件，把护理工作推到现代化的水平上。在硬件设备及人力配备允许条件c下，我们将把它推广到更多的病区，实现对更多病种的护理管理。我们还不断总结临床运行结果，随时吸收有成效的措施，纳入到护理信息库中，争取在不久的将来，逐渐实现临床护理工作的智能化管理，并进一步发展成为可对临床护理诊断起全面咨询作用的护理信息专家系统。(本文摘自《医学信息》1998，11(12)：4-5)