严重烧伤病人早期肠道营养及护理 :

    

严重烧伤病人早期肠道营养及护理

中华护理杂志 1999年第9期第34卷 综述

作者：刘英　李建萍　江学成　徐能武

单位：221003　徐州市　中国人民*第97医院烧伤科

　　烧伤后早期肠道营养近年来逐渐被人们所重视，许多学者就烧伤后早期肠道营养对全身代谢的影响进行了系统的研究，但其评价不一，多数学者持肯定态度，也有相反的意见。现将主要进展及存在的问题综述如下。

　　1　早期肠道营养观点的提出

　　长期以来的观念认为，严重烧伤早期，由于肠道功能处于抑制状态，禁食一直是临床上的一项常规处理措施。^［1］　六十年代末，静脉高价营养应用于严重烧伤病人受到重视，但由于通过创面的静脉穿刺置管可增加感染的机会而一度受到限制。基于禁食、胃肠道缺乏食物刺激，肠粘膜明显萎缩；同时存在的低灌注和毒血症亦可能导致肠粘膜缺血，肠道屏障功能受损，以致肠道细菌/毒素移位增加和应激性溃疡的发生。八十年代初期，Mcardle和Mochizuki等首先报道了严重烧伤病人早期胃肠道进食的安全性，以后许多学者从烧伤后早期营养对保护胃肠粘膜，防止应激性溃疡，降低高分解代谢，防止肠道细菌/毒素移位等方面进行了系统研究。比较一致的观点是：早期肠道内营养效果明显优于早期静脉营养。^［2

］

　　2　早期肠道营养的临床意义

　　2.1　降低伤后高代谢

　　对烧伤后病人的营养调理除补充营养外，降低伤后高分解代谢，减轻自我消耗和营养需求也具有重要意义。^［2］　已证明，烧伤后早期肠道营养可明显降低血皮质醇，胰高糖素及高代谢率。^［3，4］　烧伤后高代谢的病理生理机制尚不清楚。六十年代Harrison等认为儿茶酚胺分泌增加可能是烧伤病人基础代谢率升高的原因。七十年代Wilmore发现烧伤后超高代谢反应的主要介质是儿茶酚胺。目前认为，烧伤后，肠道内细菌、内毒素进入门静脉，激活了肝血窦内皮层的枯否氏细胞，并释放大量的活性介质，^［5］　如白介素-1（IL-1）、TNF，白介素-6（IL-6）和花生四烯酸及其代谢产物，造成了肠源性高代谢。肠道—肝单核吞噬细胞系统—全身代谢反应是严重烧伤高代谢反应的另一机理。^［5，7］　早期肠道营养，可以阻止细菌、内毒素进入门静脉，缓和枯否氏细胞激活程度，从而降低高分解代谢。Mochizuki^［3，6］Saito等^［4］　的实验显示，早期肠道营养是降低烧伤后高代谢的有效手段。

　　2.2　对肠粘膜屏障的保护作用

　　严重烧伤后肠粘膜结构发生了一系列损伤性改变，肠粘膜的机械性屏障和免疫屏障相继受损，肠腔内存在的大量微生物和内毒素可侵入体循环，肠粘膜屏障功能损害是肠源性感染发生的关键因素

。肠源性感染已被认为是导致严重烧伤后顽固性休克、全身严重感染、超高代谢及多器官功能衰竭的潜在原因。^［8］　文献报道，肠粘膜屏障在肠源性感染的发生发展过程中发挥着重要作用。而早期肠道内营养可促进肠粘膜生长、更新、分泌及运动。Saito等^［4］　发现，早期肠道营养回肠和空肠粘膜重量显著高于早期静脉营养，肠粘膜镜检基本正常，微生物和内毒素侵入体循环减少。此外，实验表明烧伤后早期肠道营养可显著增加血清胃泌素水平，促进胃肠粘膜生长及运动，清除肠道内容物淤滞，防止细菌与粘膜长期接触，损伤肠粘膜。同时，肠蠕动时，肠粘膜分泌粘液，对肠道表面起持续清洁作用。研究者还通过实验证实，^［9］目前临床抗休克补液方案并不能十分有效地改善烧伤后早期肠粘膜的低灌注状况，而伤后早期肠道营养不但可增加门静脉血流量，而且还可增加肠粘膜下血流量，降低肠粘膜氧耗量，减轻肠组织再灌注损伤。

　　2.3　预防应激性溃疡

　　严重烧伤病人，因多种因素导致机体强烈应激反应，使胃粘膜微血管产生强烈收缩，局部血流减少，致胃粘膜细胞缺血缺氧，出现上消化道急性应激性粘膜病变（Acute Stress Mucosa Lesion ASML），重者可出现消化道大出血和穿孔，直接威胁病人生命。Swan在1923年首先描述了一例烧伤病人的急性胃、十二指肠溃疡的表现。七十年代由于纤维内镜的临床应用，对烧伤后上

消化道ASML的性质和演变过程有了更进一步的认识。Czaja发现大面积烧伤29例中有25例（86%）胃粘膜糜烂，伤后72h内占74%，其中22%发展成胃溃疡。早期进食和谷氨酰胺的摄入可减少应激性溃疡的发生。八十年代初期，Mcardle和Mochizuki等报道了进食能改善胃肠粘膜的血流量，促进胃肠运动，中和胃酸，保护胃粘膜，防止ASML的发生。因此，早期肠道营养能显著降低伤后上消化道溃疡、出血的发生。

　　3　烧伤早期肠道营养护理中需注意的问题

　　3.1　进行合理的饮食指导

　　严重烧伤后，营养素代谢均发生很大变化，如不及时补充足够的营养素则会影响烧伤创面愈合及功能恢复。饮食应以高热量、高蛋白及高维生素的形式供给。

　　3.1.1　热能代谢：严重烧伤后机体呈超高代谢状态，因此，机体需要大量的能源物质，如果热量补充不足，人体则不断地消耗自身的肌肉组织以维护内环境的平衡。大面积烧伤病人热能消耗可高达20.92MJ，应采取经口进食及静脉输入等联合应用或采用要素饮食，持续胃管内滴入，即可满足机体热能的需要。

　　3.1.2　蛋白质代谢：烧伤后蛋白质合成减少，丢失增多，而修复损伤组织时，需要大量的蛋白质，特别是必需氨基酸脯氨酸和赖氨酸的需要量增加。只有供给各种需要的氨基酸，才能纠正负氮平衡，保证胶原蛋白的合成。烧伤后应及早补充

足够量的蛋白质或输注氨基酸液。一般蛋白质供应量应为150～200g/d，在补充蛋白质时，更应补充足够的热能，才能保证进入体内的氮能充分利用，起到节约蛋白质的作用。摄入热能和氮的比例应该是0.42～0.63MJ:1g氮。^［10］

　　3.1.3　脂肪代谢：脂肪组织是烧伤病人重要的能量来源。烧伤后由于肾上腺素、胰高血糖素和生长激素分泌增加，胰岛素分泌受抑制，脂肪由合成代谢转变为分解代谢。严重烧伤时，脂肪分解代谢更加严重，丢失总量超过600g/d。七十年代以来，有些学者推荐用低碳水化合物蛋白质节省疗法来达到促进脂肪动员，减少蛋白质分解的目的。近年来，一些学者认为，早期的肠道营养，可因改善了门静脉血循环状况，使肠粘膜下血流量和门静脉血流量增加而加快了脂肪的转变，使脂肪的吸收量增加，以脂肪分解供能，减少糖原异生、保存蛋白质，对于处于超高代谢期的烧伤病人是有利的。

　　3.1.4　糖代谢：人体大部分组织能从葡萄糖或游离脂肪酸中以ATP形式获得能量。烧伤后人体主要依靠加强糖原异生来维持血糖浓度和组织所需的能量。因而，在超高代谢期，高糖血症和高胰岛素水平并不能满足组织对能量的需求。这是因为外周组织、尤其是肌肉组织产生了胰岛素抗体。许多作者认为儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素及生长激素水平的升高，是组织发生胰岛素抗体的重要原因。它使人体处于细胞外高血糖和细胞内饥饿状态，单纯补充葡萄糖可能无效，若同时给予胰岛素，则可增加葡萄糖的利用率。近年来，研究表明，门静脉系统血循环状况可能是烧伤后影响肠道葡萄糖吸收的主要因素。烧伤

后由于门静脉血流量减少、肠粘膜下血流淤滞、肠粘膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低。这将使葡萄糖的转运过程受到抑制。而早期肠道营养，可改善门静脉血循环，增加肠粘膜下血流量，减轻肠粘膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性的进一步损害，增强肠道本身的吸收能力。

　　3.1.5　维生素代谢：烧伤后超高代谢状态下，各种维生素的需要量均较大增加，以满足各种代谢及创面修复的需要。伤后立即应用核黄素治疗，可降低部分组织因烧伤引起的血管通透性增加，维护相对充足的有效循环血量，减轻肠粘膜结构的损害。维生素C、维生素E能有效地阻止氧自由基对生物膜多价不饱和脂肪酸破坏。维生素B₁、维生素B₂是糖代谢中重要辅酶成分，有增进食欲，促进碳水化合物完成正常代谢，并能加速机体创伤的愈合。维生素A、维生素C都具有促进胶原合成，加快创伤修复的作用。维生素B₁₂可促进红细胞的生成。严重烧伤病人的维生素供给量应是正常人的6倍。除上述成份外，还应注意水和电解质的补充和平衡。

　　3.2　烧伤早期进食的原则

　　3.2.1　进食时机：严重烧伤只要复苏阶段平稳，不经历长途运送，低血压等全身扰乱因素，则早期肠道营养可于入院后即开始。

　　一般应少量试餐开始逐渐增加，以避免急性胃扩张和

le='COLOR: blue; TEXT-DECORATION: underline' >腹泻。早期应给予流质，少量多餐，6～8餐/d，甚至10餐，使病人的胃肠能够容纳而不过饱或加重胃肠的负担为限。

　　3.2.2　进食方式：考虑食欲和消化吸收情况，若食欲较差，消化吸收功能尚好，舌苔不厚腻时，应同时用鼻饲与口服，如消化功能有障碍时，不易过分强调补充热能，以防腹泻、胃潴留的发生。同时注意观察进食后是否有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状及排便的情况。1988年三军大烧伤研究所研制了一种鼻肠管，平卧位即可使营养管头端于插入胃后6h通过幽门到达十二指肠，饮食经胃管内均匀滴入，这样既不会短时间内增大胃容量，又不影响睡眠，随滴随消化，在不知不觉中获得营养。

　　3.2.3　食物成份的选择：配制膳食时应选择含谷氨酰胺和精氨酸丰富的食物，因谷氨酰胺对维持胃肠道粘膜正常功能上有着非常重要的作用，同时精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氨气，可抑制肠道细菌生长和繁殖，对于预防肠源性感染有重要意义。

　　4　早期胃肠营养展望

　　4.1　烧伤后早期肠道营养的可行性及效果

　　多数学者持肯定观点，认为早期肠道营养降低高代谢反应是由于肠道营养保护了粘膜屏障，减少了肠道细菌/毒素移位，防止败血症及应激性溃疡，但也有人意见相反，如Wood等，

^［11］　认为早期肠道营养对伤后产热、散热无明显影响，即对伤后高代谢无明显作用，且认为由于伤后早期肠道功能降低，实施喂养可能发生胃潴留，胃及十二指肠内容物返流甚至吸入性肺炎等并发症。因此，烧伤后早期肠道营养作用有待进一步验证。

　　4.2　早期肠道营养作用的机制问题

　　这方面尚缺乏系统研究。多数人认为，严重烧伤早期肠道营养可增加门静脉血流量，增加肠粘膜下血流量，降低肠粘膜氧耗量，减轻肠组织再灌注损伤，但Carter等^［12］　的实验显示，抗休克条件下，伤后15min、18h和72h均未发现小肠血流量下降。因此，认为肠缺血不是伤后胃肠改变的主要原因。烧伤后早期肠道营养的临床应用及其理论机制，尚需进一步探讨研究。

　　参考文献

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　　3　Mochizuki H, Trocki O, Diminioni L

, ed al. Mechanism of prevention of postburn hypermetabolism and catablism by early enteral feeding. Ann Surg, 1984, 200:297.

　　4　Saito H, Trocki O, alexander JW, et al. The effect of route of nutrient administration on the mutritional state, catabolic hormones secretion and gut mucosal integrit after burn injury. JPEN, 1987, 11:1.

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　　10　蔡东联.现代饮食治疗学.北京：人民军医出版社，1996，320.

　　11　Wood RH, Caldwell FT, Wallace BH. Effect of early feeding on the postburn hypermetabolic responses on rats. J Trauma, 1990, 30(12 suppl):S24.

　　12　Carter EA. Hepatic and intestinal blood flow following thermal injury. J Burn Care Rehabil, 1988, 9:347.

1998-01-24收稿　1998-09-12修回