一例严重烧伤伴急性肾衰行血液透析和灌流的护理 :

    

一例严重烧伤伴急性肾衰行血液透析和灌流的护理

中华护理杂志 1999年第6期第34卷 个案研究

作者：周佩苏　陈丽琼　郦国瑛

单位：310009　杭州市　浙江医科大学附属第二医院血液净化中心

　　我院烧伤科1997年5月收治1例严重烧伤病人，烧伤面积达80%，伤后病人发生急性肾衰，经血液透析、血液灌流、抗感染、创面处理、手术植皮及营养支持等综合治疗，病人痊愈出院。

　　1　病例介绍

　　病人男，39岁，全身汽油火焰烧伤80%Ⅱ～Ⅲ度，Ⅲ度21%，伤后8h送入我院，当时血压为“0”、“无尿、意识清、口渴明显，经抗休克、抗感染及对症处理，伤后第1天行四肢削痂术，术

后第3天发生急性肾衰，共进行18次血液透析，10次血液灌流以及抗感染，营养支持，创面换药植皮等治疗，伤后32天肾功能恢复正常，伤后79天痊愈出院。

　　2　血管通路

　　2.1　血管通路的建立

　　该病人仅在腹股沟、臀部和足底尚有部分完整的皮肤，因此，选择股静脉穿刺三腔透析导管留置，在置管过程中，尽量避免接触烧伤创面，严格无菌技术，预防感染。

　　2.2　置管创口的处理

　　创口用透气薄膜覆盖并将透析导管一起粘贴固定，便于观察置管口的局部情况。每次透析前观察创口有无渗血、红肿、渗液和滑脱，去除透气薄膜，创口用2.5%碘酒消毒酒精脱碘，消毒纱布覆盖并固定后开始透析。待透析结束再次消毒置管创口后，仍用透气薄膜覆盖并固定导管，管端用无菌纱布包扎并固定于局部。

　　2.3　定期更换血管通路

　　严重烧伤后自身创面大，渗出多，抵抗力极度低下，易发生侵袭

性感染，为预防感染，每隔7～10天为该病人更换静脉穿刺部位留置三腔透析导管。

　　3　透析与灌流

　　3.1　材料

　　德国贝朗血透机，浙江宁波亚太医疗器械有限公司生产的血仿膜透析器和160克活性炭的血液灌流器，本院制剂室配制的浓缩醋酸透析液。

　　3.2　方法

　　根据病情设定透析时间、超滤量和肝素维持量。首剂肝素2500U。把动脉管与三腔透析导管的动脉端相连。开放动脉夹，开血泵引血，待血液充满透析器，静脉管内盐水接近排空时停血泵，静脉管与静脉端相连，开放静脉夹，开血泵透析。血流速250ml/min。待血透结束把动脉血液阻流，泵前接生理盐水将透析器的血液输回体内，停血泵，分离透析器两端的动静脉管，将动静脉管与备好的血液灌流器相连，静脉端的静脉管分离后开血泵引血，待灌流器内充满血液，静脉管内盐水接近排空时停血泵，静脉管与静脉端相连后开血泵进行血

液灌流。肝素维持量1250U／h，血流速150ml/min，恒温37℃±1℃，灌流时间1h。

　　3.3　护理

　　3.3.1　根据病人的输液量、进水量、尿量、体表挥发量及中心静脉压而设定所需脱水量。可根据病人的病情变化随时进行调整。

　　3.3.2　严密监测病人的心率、心律、意识及中心静脉压等变化，该病人的四肢由于严重烧伤无法测量血压，因此，监测心率及中心静脉压十分重要。在第4、6、7次透析过程中病人曾出现烦躁不安，心率从100～120次/min上升到130～140次/min，中心静脉压从0.981～1.08kPa下降到0.588kPa,分别给以输血浆、白蛋白和输液后病人恢复安静，心率及中心静脉压恢复正常。该病人在第4次透析过程中还出现心律失常，频发早搏，立即送血测血钾为3.1mmol/L，经静脉补钾后心律恢复正常。应根据病人的病情变化并综合全身情况准确判断是脱水不足，脱水过量还是失衡反应，及时给以处理。

　　3.3.3　根

据病人的凝血谱、出凝血时间、血小板等情况并结合每次透析后透析器的清洁程度合理使用肝素。严密监测透析器的色泽是否均匀，严密监测动静脉压的变化。由于肝素使用适量，透析过程中动静脉血路管内血液始终饱满，因此，在透析期间无透析器阻塞，病人也无明显的出血现象。

　　3.3.4　血液灌流时注意观察病人的生命体征、意识、表情等变化，该病人在第7次血液灌流进行到10min时出现烦躁不安，诉胸闷气急，呼吸36次/min，心率160次/min，腹股沟处的皮肤明显潮红，考虑为吸附剂的生物相容性较差所致，立即减慢血流速为50ml/min，静脉注射地塞米松10mg，输入生理盐水500ml后上述症状缓解，维持到治疗结束。

　　4　讨　论

　　4.1　尽早充分透析

　　严重烧伤病人的分解代谢异常亢进，血钾及血尿素氮上升很快，急性肾衰后短时间内血钾即可上升至危险水平，血尿素氮每天可上升5.35～7.14mmol/L，^［1］尽早血透不仅可以控制氮质血症，还可放宽每天给病人补充的液体量和蛋白质的量，有利于烧伤创面的修复。血透对中小分子量的细菌毒素也

有透析作用，从而减轻病人的中毒症状。该病人于伤后第7天时，尿量1640ml/24h、血BUN 19.95mmol/L，血Cr 418.14μmol/L即开始血透治疗，但由于病人的超高代谢及急性肾衰的发展，虽然每天透析，次日晨采血样送检BUN、Cr仍呈上升趋势，在第5次透析前采血样送检BUN、Cr分别高达42.8mmol/L和598.48Umol/L，尿量递减最少达465ml/24h，随着烧伤创面的修复，血透的维持，病情日趋稳定，血BUN、Cr逐渐下降，尿量增多，肾功能恢复正常。

　　4.2　血液灌流的目的

　　严重烧伤病人的肠粘膜屏障功能降低，肠道内的毒素，主要是大肠杆菌的内毒素可透过肠粘膜进入血液。内毒素使肾血管严重痉挛，肾血流量可减少25%～30%以上，加重肾损害。^［2］活性炭血液灌流能在短时间内有效地清除尿毒症、脓毒血症、严重烧伤毒血症、重症肝病等病人血液循环中的内毒素，迅速改善重危病人的生命体征，减少并发症的发生，降低死亡率。^［3］该病人第2次血液灌流后表现为意识不清、对答不切题、躁动

。第3次血液灌流后意识转清、安静入睡。先后共做10次血液灌流，待病情稳定后停做。在血液灌流治疗期间未发现有白细胞和血小板减少等不良反应。活性炭对“烧伤毒素”及其他毒素有否吸附作用还有待于进一步摸索和探讨。

　　参考文献

　　1　杨之骏，许伟石，史济湘，等.烧伤治疗.上海：上海科技出版社，1985.279.

　　2　方之杨，吴中立，高学书，等.烧伤理论与实践.沈阳：辽宁科技出版社，1989.145-146，550-556.

　　3　Bende-s.Elimination of endotoxin from the blood by extra Corporealaactirated charcoalahe moperfusion inexperimentol canine endotoxin shock.Cire-shock,1986,19(2):239-244.

1998-01-24收稿　1998-08-15修回