【关键词】  信息时代；病案；病案管理工作

　　关键词  信息时代；病案；病案管理工作

　　病案管理是医院信息管理的重要内容，新形势下，病案管理的内涵由过去单纯的收集、整理、编目、保存，发展为着重对病案内容含信息的提取、分析、整理、传递，由单一服务变为多方位服务，管理人员要掌握一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合专业技能，系统掌握专业知识和现代化管理技能，因此，病案管理人员当务之急是要加强自身建设，通过努力学习，以适应信息时代的要求。

　　１  改变病案室的职能作用

　　１．１  随着《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。病案室已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是涉及到医院在处理医疗纠纷等问题的重要环节，同时也成为医院对外服务的一个重要窗口。要求病案管理人员及时更新理念，迎合需要。本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。

　　１．２  病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。

　　１．３  随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。作为病案管理人员必须不辜负历史的期望，随时调整自己的知识与技能，去迎接新时期卫生信息变革的大潮。

　　２  切实加强病案的质量控制

　　２．１  抓好病案书写质量，首先，抓住病案质量的源头，对新分配的医生实行岗前病案书写规范和病案与法制培训；第二，对住院医师进行定期与不定期病案书写评比，经常举行“病案质量与医疗法制交流研讨化”长期加固病案法制观念。

　　２．２  病案书写要客观、真实准确、及时、完整、规范。应当加大力度对病案形成过程中的质量控制。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病案、把好病案质量关。病区的质控不能形同虚有，必须设有完善的规章制度。

　　３  完善病案借阅规范化管理

　　３．１  为了使病案信息资源和病案资料完整管理两不误，做好病案的借阅管理是更重要的在法制时代医院领导应重视病案管理工作，大力支持和加强病案管理工作，使病案能更好地服务于各个阶层。

　　３．２  针对医院的具体情况，制定相应的规章制度和奖惩制度并严格遵守。病案借阅工作应由专人负责，他人不得擅自介入。借阅者必须按规定办理手续后方可借阅病案。对本院医务人员借阅病案若是查阅或抄写病案资料原则上在病案室内进行，若借出须认真填写借阅手续，限期归还。

　　３．３  病案的借阅，只有涉及患者实施了医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员才允许借阅，实习医护人员无权单独借阅。公安、司法机关办理案件，需查阅、复制病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

　　４  病案复印的注意事项

　　４．１  可复印病案的范围：门（急）诊病案和住院病案中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单特殊检查和治疗的知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　４．２  病案资料的复印规定：第一，患者应填写《复印，复制病案资料登记表》，并向医务部医疗科提出要求复印或复制病案申请。第二，医务部医疗科应根据国家有关规定验明申请人资料，在《复印，复制病案资料登记表》签署明确意见，加盖印章后，方可到病案室予以办理。第三，病案室复印人员依据《复印，复制病案资料登记表》核对申请人有效身份证件，在申请人在场的情况下，进行复印或复制。

　　４．３  申请人提供的身份证明材料：患者本人、近亲属、代理人或保险机构承办人有效身份证明，申请人与患者关系的法定证明材料，保险机构提供的保险合同的复印件，患者本人或代理人同意的法定证明材料。

　　作者单位：成都军区昆明总医院（昆明 ６５００３２）