临床路径( Clinical pathway) , 简称CP, 是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立起来的质量管理模式, 是一个基于标准化方式、综合多学科的质量控制工具。它作为一种既能贯彻全面质量管理思想, 又能节约资源的标准化治疗模式,为医院的质量建设提供了一种切实可行的管理手段。1990年, 美国波士顿新英格兰医疗中心医院首家实施了临床路径。现美国大约有60%的医院在应用临床路径。同时, 这种先进的管理模式被国内外许多医院引进和应用, 并受到国内外医学界和医院管理者的关注。

    全面质量管理( total quality management, TQM) 是把组织管理、数理统计、全程追踪和运行现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理, 其基本指导思想是: 强调质量第一, 用户至上, 一切以预防为主, 用数据说话, 突出人的积极因素以及按PDCA 循环办事。1999 年, 德国Bethlehem 医院开始实行TQM, 此后, 这种先进的管理理念被应用到国内外许多医院, 并被看成医院经营思想的革命。

    1 临床路径与全面质量管理( TQM) 的联系是一种管理理念或思想, 临床路径是一种先进的具体管理方法。它们之间存在着许多联系, 这种联系使TQM的思想整合到临床路径中成为必要。这些联系主要表现在:

    1.1 都是医院质量管理的方式

    从两者的定义来看, TQM和临床路径都是医院质量管理的方式, 它为临床路径提供思路和指导, 临床路径的实施则是TQM的运用和体现。

    1.2 基本工作方法一致

    戴明循环即PDCA 循环是20 世纪TQM重要理论基础, 同时也是它基本的工作方法。临床路径通过对路径的计划制定、执行、检查评价和对变异的分析, 不断改进实施方案, 也符合戴明循环的PDCA 理论。

    1.3 主要目的一致

    两者都坚持以患者为中心, 把提高医疗质量和效益作为医院管理的核心内容, 为人民群众提供优质、高效、经济的医疗服务。

    1.4 主要观点一致

    如病人观, 都针对疾病、环境、心理、社会等方面的因素, 体现了以人为本的管理原则。如持续改进观, 临床路径强调对变异进行分析和评价, 不断改进路径, 而持续质量改进是TQM的目标所在。

    2 临床路径实施中未能很好体现全面质量管理的表现及分析TQM作为一种先进的管理理念, 应该在临床路径实施过程中得到很好体现。但是, 在临床路径的实施过程中, 它的思想却没有很好得到体现。

    2.1 对临床路径认识不足

    不少医务人员认为临床路径限制了他们的医疗判断力、自主性和创新能力; 有些医师认为临床路径是食谱式的医疗方式, 是僵化的计划。

    这其实是没有真正理解临床路径中所贯彻的TQM思想的表现。首先, 临床路径的制订是经过严密的组织计划, 是实施路径所在科室的全体医务人员共同智慧的结晶, 并且通过循证医学而制订的, 这本身就体现了医生的判断力、自主性和创新能力。其次, 临床路径强调持续质量改进, 这表明临床路径并不是食谱式的医疗方式和僵化的计划。

    2.2 人员配备不合理, 知识结构与团队协作缺乏

    目前多数医院在临床路径的开展中, 仅局限于几个护士和医生来完成此项工作; 相当部分科室管理者认为临床路径只需要医生参与, 而忽视护理路径的实施; 甚至部分医生因为在开展临床路径初期可能影响科室业务收入而出现抵触情绪。TQM强调密切的团队合作, 强调合理的组织结构。

    首先, 由于临床过程是一个复杂的、涉及多专业、多学科的过程, 所以, 在临床路径的实施过程中应有多学科人员的参与。

    其次, 护理路径是临床路径的一部分, 所以应该把两者结合起来共同实施。最后, 在临床路径的实施过程中, 应该统一全员的思想。

    2.3 把临床路径护理模式等同于功能制护理

    功能制护理是以疾病为中心的一种护理模式。临床路径则提供了可供考查的临床工作流程, 利于任务的完成, 但形式上却容易将人的观念局限在功能制护理模式中。这与全面质量管理TQM强烈关注顾客, 强调以人为本的理念相驳, 而临床路径实施的初衷也是强调以患者为中心的服务模式。所以护理管理应贯彻以TQM为基础、以临床护理路径等标准化管理为手段的护理质量管理方针。

    2.4 对临床路径变异因素缺乏关注及分析

   不少医院的管理人员和医务人员对临床路径的制订倾注了很多的心血, 但在实施临床路径的过程中却很少关注临床路径的变异, 更谈不上去分析和改进临床路径。临床路径的工作方法要求贯彻TQM的PDCA 循环理论,并要求临床路径执行过程中应关注信息统计和质量监测, 在路径的整个实施过程中应该关注变异及分析变异。

    3 全面质量管理观视角下的临床路径新设想

    3.1 计划准备阶段

    3.1.1 健全组织体系成立临床路径全面质量管理的3 级管理组织形式。第1 级为医院临床路径全面质量管理委员会, 在全院配备1~2 名专职质量管理员直接受院长的垂直领导, 全面负责医院临床路径质量的统一管理。第2 级为各个职能科室的正副主管组成的临床路径指导小组, 负责各职责范围内的工作并提供本专业方面的指导, 同时负责临床路径的评估、工作标准书的核定与监控, 对临床路径提出设想, 探讨解决办法和预期效果。第3 级为各科室的临床路径实施小组, 主要职责是收集信息、分析和确定病种或技术。

    3.1.2 加强人员培训为保证临床路径的顺利实施, 应对医院员工进行培训, 培训对象包括医院的所有层次。通过培训使员工明确各自的职责, 目标一致, 形成共识, 为实施临床路径做好思想上的准备。

    3.1.3 选择适宜病种在选择病种时, 应考虑以下几项原则:( 1) 常见病、多发病; ( 2) 治疗处置差异小; ( 3) 外科优于内科; ( 4) 优先考虑医疗保险机构列入按病种收费的项目。

    3.2 制订临床路径阶段

    制订标准的临床路径, 必须有病人版路径和医疗版路径,前者是全面质量管理强烈关注顾客的体现, 后者是为了保证临床路径的实施和落实。

    3.2.1 收集资料并充分循证首先选出拟实施临床路径的病种, 全面收集该病种的相关资料, 包括与病种有关的诊断、出入院指导、用药、检查、治疗、护理等医护手段以及近年来本医院该病种患者的平均住院日, 医疗费用等信息, 以保证临床路径制订的科学性; 然后, 运用循证医学等手段检索目前该病最好的医护方法。

    3.2.2 制订临床路径拟订出临床路径表格, 针对特定的病人群体, 以时间为横轴, 以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等医疗护理手段为纵轴, 制成一个日程计划表。在制订临床路径时应充分考虑病人和病种的纳入和排除标准、临床监控评估指标、变异的分析处理指标等。注意方案要松紧适度, 留有开放余地, 而非全封闭的刚性模式, 留给医生有选择治疗方案的空间。

    3.3 实施阶段

    每天医生和护士按照临床路径表中预定的治疗和护理计划, 对需要和已经完成的项目, 在表中给予标识。凡实施临床路径的病人, 出院时要填写个案评价登记表, 临床路径实施小组要定期进行汇总讨论。实施过程中, 首先要对患者进行临床路径使用的教育, 对临床路径的目的和范围进行清晰的说明, 说明由于病情的多变性, 发生变异是难免的; 其次, 医师对变异必须做好说明记录, 以供临床管理委员会评价和改进路径。

    3.4 检查阶段

    构筑一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络和一套覆盖各部门的全面检查标准。具体可通过专人现场检查路径的执行情况, 也可以通过医院的管理信息系统( HIS) 检查临床路径的执行情况。

    3.5 评价阶段

    在评价时应重点考虑能客观反映工作效率、医疗质量、经济指标及病人满意度等方面的内容, 对病人的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用及病人满意度等指标进行统计分析, 对临床路径的实施进行综合评价。

    3.6 持续改进阶段

    在临床路径实施一段时间后, 要根据PDCA 循环原理, 定期对其实施过程中遇到的问题, 参考国内外最新进展, 结合医院实际, 及时加以修改、补充和完善。特别是要对实施中的变异情况进行分析, 以便对路径进行持续改进。