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新医疗质量管理体系：自己管理自己 :
张小平教授说：临床医疗质量的控制和管理，可以说是医院的生命线，因而是目前各家医院最为关注的问题。国际ISO9000作为一种先进的标准管理模式，不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。我们华北煤炭医学院附属医院的质量管理体系从2002年8月开始启动，2004年8月通过有关部门的ISO9001质量标准外审。我们首先做的是，由质控部门把所有的医疗流程全部分解，编写成文件，即规章制度文件化，并变成每个医务人员的自觉行动。文件编写时强调了职责，明确过程控制、环节控制，如：做什么，谁做，何时何地做，如何做，是否记录，谁签字等，都明确写入《程序文件》和作业指导书。例如医嘱制度，一般要求在上班后二小时以内开出，要求层次分明，内容清楚，字迹工整地书写，《长期医嘱单》和《临时医嘱单》，不准涂改，如须更改或撤消医嘱时，必须用红笔在医嘱处写明“取消”字样并签名。如果是临时医嘱，医生应向护士交待清楚。医嘱要按时执行，医师写出医嘱后要检查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术后 医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。张小平说，在制定体系文件时，我们将每一个过程的目标，人员职责，接口间的关系，资源的利用，如何操作，如何改进，如何控制，都有文字记录固定下来，一旦某部门、某环节出现问题，可以查找事情经过和直接负责人，避免推诿扯皮现象。
记录在案 追踪复查
所谓过程控制，即确保每一个环节都能按标准有效运行。如在以前，住院医师缺乏环节质量意识，病历记录中疾病诊断依据不足，鉴别诊断条理不清，病程记录存在记“流水账”的现象；上级医师参与科室管理不够，忽略了所带领的专业小组在诊疗工作中的过程监控和测量，对住院医师书写的病历和病程记录不检查不修改；一些科主任偏重终末质量的统计指标，表现在病床使用率、月出院患者次数、病床周转次数等效益指标中抓科室经济收入，从治愈率、甲级病案率等质量指标中抓劳务分配的调控，而忽略了过程质量（即基础质量和环节质量）控制对终末质量的直接影响，使终末质量的上升幅度受一定限制。传统的终末质控注重事后核验的效果，而ISO9000标准强调过程的控制、预防为主，减少不合格于过程中。为此，我们对上述类似问题存在的原因进行分析，提出了相应对策，编制了如《急诊院前急救作业指导书》、《医疗质量检查作业指导书》等，从过去管“结果”，变成管“因素”。《医疗质量控制作业指导书》规定，每个月进行一次全院医疗质量考核，包括各级医务人员执行规章制度情况，是否按照技术规程进行操作，病历书写是否及时，内容是否合格，是否按照体系文件进行医疗工作，然后记录于《医疗质量考评表》。医疗质量考核小组每季度按照《科室医疗质量目标》进行检查、考核、评分，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。对质量检查中发现的问题，医务处填写《质量信息反馈卡》反馈到各科室，必要时通报全院。
《医疗医技人员三基训练制度》规定，凡从事医疗、医技工作的人员，在未取得主治医师职称以前，均要接受“三基”训练，医务处每月组织一次集中培训并考核，每半年组织一次综合考核培训，内容记录于《三基训练培训记录》，考核成绩纳入个人年终考核，凡未完成培训、考核次数考核不及格者，年终考核不能评为优秀，并且不能晋升上一级职称。由于狠抓了基本训练，使我院危重病人抢救成功率、甲级病案率、出入院诊断符合率、处方合格率等各项指标，均有大幅度提高。
按照规范 自我检查
加强医务人员自我约束，提高病人满意度。张小平说，以往无论是制度还是标准，完全是站在医院和医务人员一方，未考虑患者的感受。而新的质量管理体系，是站在患者的立场上审视医疗服务，充分体现一切为了病人。以往员工一直是被管理者、被检查者，而新的质量管理体系，是自己管理自己。对所做的工作首先进行自我检查，员工的工作都处于受控状态，均有据可查，有章可依，杜绝了不负责任的现象。两年来，我们因过失导致的医患纠纷明显减少。“病人可以没有某医院，而医院不能没有病人”这一理念已经在全院形成共识，由原来的强化执行变为自觉的行动。如发现个别医务人员服务态度不好，与病人发生口角，或其他医疗投诉，行风办立刻开出“纠正错误处理单”发到科室，要求科室分析原因，限期整改，并跟踪验证，确保下次不再出现类似问题。一年前我院“随访办”刚成立时，对出院病人的满意度调查平均为93％，一年后出院病的满意度调查平均为99.27％。
另一方面，诊疗活动的每一环节尤其是手术标本、化验结果的传递，均有记录，解决了过去手术标本、化验、检查结果丢失的现象，堵塞了各种接口的漏洞。实践证明，按ISO9000标准规范医护人员行为，是保障医疗安全的有效机制，能够适应医院医疗工作的特点，有利于诊疗服务全过程始终处于有效的受控状态，从而满足患者的需求和期望，这是我们加强医疗质量管理的最终目的。
华北煤炭医学院附属医院吴长鸿昝桂兰
张小平1982年毕业于河北医科大学，1987年获中国协和医科大学硕士学位，先后赴奥地利和美国进修。现任华北煤炭医学院附属医院院长、教授，中华医学会河北省麻醉分会常委，中国煤炭医学管理学会麻醉学与危重医学分会副理事长。被授予全国三八红旗手，全国煤炭系统专业技术拔尖人才，河北省优秀教师等荣誉称号。
张小平：
所有医务人员的工作都处于受规章控制的状态，均有据可查，有章可依，杜绝了不负责任的现象。
张小平教授说：临床医疗质量的控制和管理，可以说是医院的生命线，因而是目前各家医院最为关注的问题。国际ISO9000作为一种先进的标准管理模式，不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。我们华北煤炭医学院附属医院的质量管理体系从2002年8月开始启动，2004年8月通过有关部门的ISO9001质量标准外审。我们首先做的是，由质控部门把所有的医疗流程全部分解，编写成文件，即规章制度文件化，并变成每个医务人员的自觉行动。文件编写时强调了职责，明确过程控制、环节控制，如：做什么，谁做，何时何地做，如何做，是否记录，谁签字等，都明确写入《程序文件》和作业指导书。例如医嘱制度，一般要求在上班后二小时以内开出，要求层次分明，内容清楚，字迹工整地书写，《长期医嘱单》和《临时医嘱单》，不准涂改，如须更改或撤消医嘱时，必须用红笔在医嘱处写明“取消”字样并签名。如果是临时医嘱，医生应向护士交待清楚。医嘱要按时执行，医师写出医嘱后要检查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术
记录在案 追踪复查
所谓过程控制，即确保每一个环节都能按标准有效运行。如在以前，住院医师缺乏环节质量意识，病历记录中疾病诊断依据不足，鉴别诊断条理不清，病程记录存在记“流水账”的现象；上级医师参与科室管理不够，忽略了所带领的专业小组在诊疗工作中的过程监控和测量，对住院医师书写的病历和病程记录不检查不修改；一些科主任偏重终末质量的统计指标，表现在病床使用率、月出院患者次数、病床周转次数等效益指标中抓科室经济收入，从治愈率、甲级病案率等质量指标中抓劳务分配的调控，而忽略了过程质量（即基础质量和环节质量）控制对终末质量的直接影响，使终末质量的上升幅度受一定限制。传统的终末质控注重事后核验的效果，而ISO9000标准强调过程的控制、预防为主，减少不合格于过程中。为此，我们对上述类似问题存在的原因进行分析，提出了相应对策，编制了如《急诊院前急救作业指导书》、《医疗质量检查作业指导书》等，从过去管“结果”，变成管“因素”。《医疗质量控制作业指导书》规定，每个月进行一次全院医疗质量考核，包括各级医务人员执行规章制度情况，是否按照技术规程进行操作，病历书写是否及时，内容是否合格，是否按照体系文件进行医疗工作，然后记录于《医疗质量考评表》。医疗质量考核小组每季度按照《科室医疗质量目标》进行检查、考核、评分，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。对质量检查中发现的问题，医务处填写《质量信息反馈卡》反馈到各科室，必要时通报全院。
《医疗医技人员三基训练制度》规定，凡从事医疗、医技工作的人员，在未取得主治医师职称以前，均要接受“三基”训练，医务处每月组织一次集中培训并考核，每半年组织一次综合考核培训，内容记录于《三基训练培训记录》，考核成绩纳入个人年终考核，凡未完成培训、考核次数考核不及格者，年终考核不能评为优秀，并且不能晋升上一级职称。由于狠抓了基本训练，使我院危重病人抢救成功率、甲级病案率、出入院诊断符合率、处方合格率等各项指标，均有大幅度提高。
按照规范 自我检查
加强医务人员自我约束，提高病人满意度。张小平说，以往无论是制度还是标准，完全是站在医院和医务人员一方，未考虑患者的感受。而新的质量管理体系，是站在患者的立场上审视医疗服务，充分体现一切为了病人。以往员工一直是被管理者、被检查者，而新的质量管理体系，是自己管理自己。对所做的工作首先进行自我检查，员工的工作都处于受控状态，均有据可查，有章可依，杜绝了不负责任的现象。两年来，我们因过失导致的医患纠纷明显减少。“病人可以没有某医院，而医院不能没有病人”这一理念已经在全院形成共识，由原来的强化执行变为自觉的行动。如发现个别医务人员服务态度不好，与病人发生口角，或其他医疗投诉，行风办立刻开出“纠正错误处理单”发到科室，要求科室分析原因，限期整改，并跟踪验证，确保下次不再出现类似问题。一年前我院“随访办”刚成立时，对出院病人的满意度调查平均为93％，一年后出院病的满意度调查平均为99.27％。
另一方面，诊疗活动的每一环节尤其是手术标本、化验结果的传递，均有记录，解决了过去手术标本、化验、检查结果丢失的现象，堵塞了各种接口的漏洞。实践证明，按ISO9000标准规范医护人员行为，是保障医疗安全的有效机制，能够适应医院医疗工作的特点，有利于诊疗服务全过程始终处于有效的受控状态，从而满足患者的需求和期望，这是我们加强医疗质量管理的最终目的。
华北煤炭医学院附属医院吴长鸿昝桂兰
张小平1982年毕业于河北医科大学，1987年获中国协和医科大学硕士学位，先后赴奥地利和美国进修。现任华北煤炭医学院附属医院院长、教授，中华医学会河北省麻醉分会常委，中国煤炭医学管理学会麻醉学与危重医学分会副理事长。被授予全国三八红旗手，全国煤炭系统专业技术拔尖人才，河北省优秀教师等荣誉称号。
张小平：
所有医务人员的工作都处于受规章控制的状态，均有据可查，有章可依，杜绝了不负责任的现象。
