这是以病种医疗质量统计评价为主要手段，对医院收治的常见病和多发病有重点地选择几个病种，预先制定若干个质量目标和质量措施，定期进行抽查，进行统计评价。

　　1984年，天津市卫生局推出30个病种的病种医疗质量管理，到1987年逐步扩展为300多个病种，相应制定了《病种诊疗技术方案》，对常见病和多发病的诊断、检查项目和判断标准、治疗用药、手术处理和平均住院日进行了规范。 

　　1992年，国家卫生部在《综合医院分级管理标准（实行草案）》中规定了病种质量控制要求。在卫生部医政司领导下，由中国医学科学院和北京市卫生局牵头共同组织编写了具有较强的科学性、代表性和权威性的《病种质量控制标准（实行草案）》，作为全国《综合医院分级管理标准（试行草案）》附件之八。该标准本着少而精的原则，选入各科常见病多发病102种作为全国病种质量管理的评价范围。

　　2005年3月17日，卫生部在推动“医院管理年”活动中，正式下发了《医院管理评价指南（试行）》。在《医院管理评价指南（试行）》中明确规定手术科室和非手术科室的质量管理都要“重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种”。 

 

 

　　1．选择病种。所选病种能反映本医院和本科室医疗工作的特点，其病人数之和应占本科室出院病人总数的50％以上，具有代表性。随着病种病例资料的积累，可不断增大比例。

　　2　．制定目标。病种质量目标不宜过多，一般选择诊断符合率、治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日、平均医疗费用等质量指标，它们基本能反映“疗效好、效率高、费用少”的目标。 

　　3．实施控制。有了病种质量标准，临床医师可按照标准随时进行自我质量控制。科室主任可定期抽查，发现问题，及时纠正。科室主任每月末审查本科室病种质量报表及其指标完成情况，进行分析评价，提出下个月的质量要求。医院医务科每季度或半年要对各个科室病种质量指标的变化情况做出质量分析评价，并将结果反馈于临床科室，由科室实施纠正措施和预防措施，起到监察、督促和质控的作用，保证持续质量改进。 

 

　　4．质量考评。病种医疗质量管理评价比较复杂，只有选择科学的考评方法才能发挥出其作用。目前常用的质量考评方法：采用模糊数学比较复杂的“综合评价法”和比较简捷的“达标法评价法”。

　　某科室病种质量达标率＝该科室病种质量达到标准的总项数／某科室病种质量指标的总项数×100％

　　病种质量指标达到标准是指其数值在标准控制区间以内；病种质量指标的总项数是指该科室所选的病种数目×考核指标项数。

 

 

 　　疾病诊断相关分类法（DRGs）是1976年由美国耶鲁大学卫生保健中心的Dod Fetterh和John Thompson负责的研究小组经过10年的努力完成的。它是最早最具规模最有名的病例组合方案，主要目的是对医院医疗费用进行合理的偿付，是一种住院病人病例组合方案及其医疗费用偿付标准体系。1983年10月1日，美国卫生财政管理局（HCFA）将DRGs正式作为美国预付款制度（PPS）的基础依据，用于老年医疗保险和贫困医疗补助方案的住院医疗费的支付，并每年对DRGs版本进行修订，为医院管理带来了新的变革，对控制医疗费用的不合理增长、提高医院的工作效率、保持医疗质量及推动医院间的评估起到了极大地作用。

　　英国、澳大利亚、前苏联、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威、瑞士等国家在研究DRGs的基础上，根据各个国家的国情和具体目的，纷纷进行了病例组合研究，并取得了显著的效果。

 

　　1989年至1993年，北京市医院管理研究所与北京地区10所三级综合性医院引进美国AP-DRGsⅧ版本，对10万份病例进行了DRGs可行性研究。研究结果认为，建立适合我国的病例组合方法，DRGs的指导思想及主要方法大部分是适宜的。

　　1988年，天津市医院管理研究所马俊教授等进行了“病种DRGs新模式”及其应用的研究，提出“病例分型分级质量特性包罗模型评价法”，对病情分型，对医疗缺陷分级，结合医疗转归对医疗质量进行评价，使病种医疗质量管理走上一个新台阶。 

　　

 

　　1999年，张力等在病例分型研究基础上，采用计算机统计学分析方法，模拟专家分型的思维方式，逐步提高分型准确率，建立了病种病例分型质量费用管理模式和应用软件，在医院医疗质量管理和医疗费用管理方面取得了较好的效果，并逐步走向推广应用阶段，应用范围从医疗机构到基本医疗保险再到商业健康保险。2005年，中国人寿保险采用病例分型作为分类轴心研发了《中国健康险病种病例分型医疗费参照数据基准库》简称CC-DRGs。 

 

　　2004年8月30日，深圳市卫生局以［2004］89号文通知，深圳市卫生局决定从2004年9月份起，在全市所有医疗机构正式启用病例分型质量管理及分型标准，并将其作为《医疗服务质量整体评估管理》考核内容的一部分。这是深圳市卫生局经过两年的医疗服务质量评估工作，认识到通过病例分型质量管理，采取设置同型的医疗费用上限方式控制医疗费用的增长，既能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的效益；通过分型质量监控既能反映医疗工作的强度，又能反映医疗机构的技术水平，解决了医疗服务质量管理技术困难难以量化的深层次问题。 

 

（1）增强医疗指标评价的可比性。病例分型研究在相同病种的同型病例之间进行统计、分析和比较，应用危重病例构成比等科学简便的方法对医院传统指标进行校正和充实，解决了传统指标可比性差的问题；
（2）强化医疗过程的规范管理。要求医务人员在接诊病人时，首先判断病情，而后对不同病情的诊疗过程实施规范操作，对医疗行为规范引导；
（3）合理评价医疗工作绩效和病种费用。有利于提高医务人员的质量意识和医疗过程的规范管理，有利于评价病例负责医生的工作质量，有利于加强对各类医院医疗质量和病种医疗费用的指导。
（4）为医疗卫生资源管理科学评估提供依据。有利于为卫生行政主管部门提供大量的而有价值的质量和费用信息，帮助决策部门对医院的医疗卫生资源进行科学地管理。 

 

 

就是依据病人的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为：
（1）单纯普通型（A型）
（2）单纯急症型（B型）
（3）复杂疑难型（C型）
（4）复杂危重型（D型）
目前病种病例分型主要采用“四型三线”分型法，它采用三条线将病例划分为4种类型。 

 

 

就是将病例分型（M）、医疗缺陷（D）和医疗转归（T）三者综合起来设计的数学模型，其公式为：



P代表病例医疗质量代用值（质量满足百分率）；
1代表病例医疗质量总体；
A代表病例医疗质量未满足的最大值：M.D.T ＝5×5×10＝250；

 

　　就是在病种病例分型中的复杂疑难病例（C型）和复杂危重病例（D型）在住院病例总数中所占的百分比。它是评价病种医疗质量和费用，横向比较医疗单位医疗技术水平，相同病种治疗效果的临床评价，病种医疗成本核算和质量效益评估的最好指标，可以确定病种危重率的高低，说明技术劳务含量的多少，反映医疗成本投入的状况，体现医疗技术的科技含量。

CD率与各个医院的规模及技术水平有关，据40所医院主要病种CD率分析表明，不同规模医院病种CD率有差异，大医院病种CD率高于中等医院，中等医院CD率高于小医院。但是，常见病和多发病中的CD率，中等医院高于大医院。

CD率可信值的参考范围与各医院规模有关，如小医院CD率可信值参考范围12.40～46.12％；中等医院CD率可信值参考范围25.40％～52.30％；大医院CD率可信值参考范围32.17 %～66.98％。 

　　

 

　　就是将病种病例分型质量管理列入医院医疗质量管理范畴，在原有医疗质量管理和评价指标的基础上，采用病种病例分型质量管理统计指标和评价指标，按季度进行考评、分析和改进，并与科室的医疗质量效益奖励挂钩。

病种病例分型质量考评内容：①科室医疗质量优良率与平均分，平均分为达标分，优良率可加分。②科室超标率，出现者按超标幅度扣分。③单项病种平均住院日、医疗费用及药品费用的达标率与超标率，用于对科室超标情况进行分析。④科室病种质量影响因素，用于超标分析。

 

目前，病种病例分型费用管理已经在我国医疗保险制度中实施。
医疗保险制度的实施，使病人更加关注医院的技术质量和服务质量。
在医疗保险中实施病种病例分型费用管理，可以规范医疗行为、降低病例成本、提高质量效益、增强医疗质量和费用管理的透明度，获取病人的信任，提高医院的信誉，减少医疗纠纷。